深化质量成本管理 提高医院绩效

　　中图分类号：C931 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2014）26-0273-02

　　质量成本管理是质量管理与成本管理组合的交叉边缘学科，既是医院质量管理的重要组成部分，是以经济核算手段和价值计量标准对质量管理工作的深化，也是医院成本管理的重要构成内容。

　　预防成本和鉴定成本是医院自愿发生的，而故障成本则是非自愿发生的。医院自愿地发生预防成本和鉴定成本的目的在于减少故障成本，直至最终消除故障成本，因此，质量成本管理就是对上述三类成本的管理。

　　一、传统质量成本管理观

　　传统质量成本管理观认为，提供高质量服务对医院而言意味着高投入、高成本；服务质量的相关标准应由行业自行制定，达到者均可视为合格；质量检验是达到质量标准的惟一途径，鉴定作业必须由专业检验人员执行。传统质量成本管理观的局限性在于忽视了质量标准应该不断改进，忽视了除了鉴定作业，服务缺陷可以由全体员工在整个作业过程的不同环节共同努力来消除，这种狭隘的管理观显然不能促进医院实施有效的质量成本管理。

　　二、现代质量成本管理的特征

　　1.动态性

　　质量成本随着社会的进步及知识的更新，其内涵与要求也不断更新和丰富。质量成本作为服务于质量经营和体现服务质量适用性的专项成本，必须始终保持自身的动态性，随着服务质量适用性的变化而变化。

　　2.多样性

　　由于不同的质量成本主体所要达到的目的都不相同，质量成本的考核方法有多种多样。质量成本除了主要采用货币计量形式外，还要兼用其他的计量形式。

　　3.收益性

　　质量成本作为服务于医院增加盈利的管理成本，目的是通过核算和反映一定量的质量改进资本投入与由此产生的质量收益之间的相互关系，寻求两者之间的最佳结构。现代质量成本不仅应及时、有效地反映医院的质量成本支出，而且要反映质量收益，进行质量成本的经济效益核算和决策。

　　三、质量成本管理的要求

　　1.反映和监督在质量管理工作和医疗服务活动中为提高医疗服务质量而发生的资金耗费以及因质量事故而产生的经济损失，正确组织质量成本核算，保证质量水平和质量成本处于最佳状态。

　　2.研究质量成本的变动规律，实施对医疗服务全过程的质量成本控制，贯彻“以预防为主”的质量管理方针，为医院经营决策提供依据。

　　3.建立质量成本控制与考核的责任体系，结合责任成本管理，将质量成本的分析与考核纳入经济责任管理范围。对于质量水平的异常变动、超过标准的质量损失费用以及发生的质量事故，应及时分析原因，采取有效调节措施；要追究原因和责任，动用经济手段增强职工提高质量、降低成本的意识。

　　四、质量成本管理的内容

　　1.质量成本核算

　　按照预防成本、鉴定成本和故障成本分类归集质量成本，定期编制质量成本报告，反映质量成本及各组成部分的发生情况及其在医院成本中所占的比重，并与质量成本预算对比，寻找差距，进一步改进质量与成本的关系。

　　2.质量成本分析

　　是综合运用质量成本核算资料和指标，结合有关质量信息，对质量成本形成的原因和效果进行分析。通过分析，寻求最终阻止质量水平下降的途径，提高医院的经济效益和社会效益。

　　（1）质量成本分析的内容

　　A.目标质量成本分析，分析质量成本预算执行情况，分析实际金额、标准金额及两者的差异，以及产生差异的原因，提出进一步改进的措施。

　　B.质量成本构成分析，主要是指各质量成本要素占总质量成本的比率。通过该指标，可以看出各质量成本项目占总质量成本的比重，分析各成本项目所占的比重是否合理，为进一步采取措施、降低质量成本打下基础。

　　C.质量成本相关比率分析，主要是指各质量成本要素与业务收入、业务支出、固定资产等的比率，检查质量成本指标的变动情况。

　　D.质量成本变化趋势分析。主要是指一年各个季度间或几年内质量成本的变化趋势。利用这些资料进行对比分析，对本年度的质量成本水平进行评价。

　　E.最低质量成本分析，如有可能，应收集同行业其他医院的质量成本资料，特别是竞争对手的质量成本资料，以掌握本医院质量成本的水平，通过横向对比，找出自己的不足和差距。

　　（2）质量成本分析的方法

　　A.帕累托分析法。强调重视造成绝大部分（80%）成本的少数（20%）重要问题。质量成本管理的一个重要部分是降低故障成本。消除故障成本可以按帕累托原理进行排列，然后从费用最高的项目开始采取消除的措施。

　　B.因果分析法。以帕累托分析法找出造成质量成本居高不下的主要原因是什么。

　　C.质量区间分析。从质量成本总额曲线上可以看出，质量成本总额区域可分为三大区域，即改进区域、至善区域和适宜区域。改进区域的质量水平较低，所发生的损失费用较高。其特点是质量故障成本在质量总成本中占的比重很大（>70%），而预防成本则低于l0%。这时，因预防措施不力导致医疗服务质量水平较低。在这种情况下，显然应加强质量管理工作和检验工作，采取积极预防措施，以减少损失，使质量总成本趋于下降。 　　质量成本适宜区，是质量总成本处于最低水平的区域。其特点是，内外故障成本占总质量成本比例趋向于50%，此时预防成本趋向于10%。医疗服务为患者提供的使用价值适宜，质量成本费用相对较低。在这种情况下，如果没有技术上突破性的进展，光靠通常的管理与控制措施已难以再进一步降低质量成本。应把工作重点转入维持和控制现有的制造质量水平上。

　　质量成本至善区，是为了追求医疗服务质量的尽善尽美，对医疗服务形成的全过程采取更严格的预防、检验和管理措施。其特点是故障成本占质量总成本的比例小于40%，而鉴定成本则大于50%，鉴定成本超过内、外故障成本。此时，医疗服务质量水平很高，医疗服务所提供的使用价值出现了“过剩质量”。这种情况，应采取抽样方法，减少检验层次，降低鉴定成本，结合患者实际需要，修订医疗服务标准，消除由于提供不必要的质量而增加的质量成本。

　　医疗服务质量与成本具有一定的因果关系，即医疗服务质量高，成本也高，医疗服务质量低，成本也低。但医疗服务成本并不是可以任意降低的，它有一个下限。

　　由于故障成本在质量总成本中所占的比例较大，因而应当首先分析和查明导致质量故障成本产生的原因，分清哪些质量故障是可以避免的，对认为是不合理的，应采取措施予以防止。

　　3.质量成本控制

　　故障成本是由质量问题引起的，一般来说，越低越好，但是，对于预防成本和鉴定成本却不能简单地以数额大小来判断。质量成本控制的宗旨就是在质量成本核算的基础上，以质量成本习性为指导，在预防成本、鉴定成本和故障成本三者之间进行权衡，协调质量与成本之间的关系，确保在预定质量标准下，质量成本最低。

　　4.全面质量管理

　　医院应该将质量管理融于整个医疗服务过程中，而不只是对医疗服务进行事后质量检查。医院的全体员工都要对质量问题负责，而不仅仅是由质量管理人员对质量问题负责。要把质量管理落实到每个员工身上，实行全面的质量管理。全面质量管理意味着医院中的每一个人都要恒久不变地致力于理解、满足并超越患者的期望。制约质量提高的关键因素往往不是技术，而是落后的质量观念。员工的观念和态度是最关键的因素，而质量观念决定着员工的质量态度和行为取向。

　　医院的全面质量管理是针对医疗服务的质量成本提出来的，它是以实现“零缺陷”作为质量管理的出发点的，把重点放在医护人员在每一作业环节上连续性的自我质量控制上。操作中发现问题，应立即采取措施进行纠正，以实现缺陷在作业第一线上及时地予以控制，不允许任何一件有缺陷的服务从前一作业转移到后一作业。全面质量管理有将医院的质量成本降至最低的可能，是系统成本管理模式的重要一环。全面质量管理要求医院中所有部门和所有层次的人员都要参与包括提高实体质量（产品、工作、质量、过程、人的质量）、缩短周期（生产周期、物资储备周期、病人就诊周期）、降低成本和提高效益的工作，以实现医院全面的管理目标。

　　全面质量管理是从更广阔的视野来认识质量与成本之间的辩证关系。在必要的预防成本、鉴定成本等项费用的支出中，有可能减少（内外部）故障成本所造成的损失，特别是对确保服务的质量、对维护医院及其品牌的声誉、对开拓与占领市场、对医院可持续发展，都具有十分重要的意义。医院应站在战略的高度，在兼顾长远利益与眼前利益的前提下，正确处理好质量与成本的关系。毫无疑问，以牺牲质量去获取利润是不可取的短期行为，如传统观念认为，从几个供应商处获得投入物会给医院以更多讨价的余地。供应商可能会彼此倾轧，争相降价，最终导致投入的低价。但由于存在大量供应商，使得质量控制变得很难。在全面质量管理下，选取供应商决不能光凭价格一项，还要考虑供应商的产品质量和交货及时，以质量优良的供应商作为长期客户。

　　拥有优质医疗服务可以使医院的差异化战略更具竞争性。具有低成本和高质量医疗服务的医院，就能以更低的价格向其病人供给同等质量的医疗服务，只有拥有优质服务的医院才能真正成为成本领先者。

　　结语

　　价值链分析告诉我们，价值链上各项活动之间都有密切联系。由于任何一个环节的缺陷都将给作业流程造成混乱，并引起连锁反应，导致大量非增值性作业发生，因此，医院应实施全面质量管理，发动全体员工积极参加；各阶段都要加强质量管理，通过相关人员的自我控制，实现缺陷的实时消灭，从而实现经营过程的零缺陷。质量成本管理的目的是动员医院职工，实现质量最优、成本最低，以最少的质量耗费，取得最好的医院效益和社会效益。

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