我国农村公共卫生事业发展面临的困境及路径选择

　　近些年来，不同类型的公共卫生事件在农村地区频发不断，不断影响着广大农民的身心健康，给政府和农村卫生事业工作者带来了前所未有的严峻考验。在新医改方案的背景下，如何抢抓机遇，加强农村公共卫生服务体系建设，夯实农村三级医疗保健网络的网底和基石，最大限度减少各种疾病给农民带来的危害，是摆在各级政府和农村公共卫生事业管理者面前亟待解决的难题和挑战，本文根据我国农村公共卫生事业的现状，找出切实可行的解决对策与办法，为我国农村公共卫生事业的发展提供有效的理论依据。

　　一、农村公共卫生工作的战略重要性

　　（一）农村公共卫生是深化医药卫生体制改革迫切任务

　　当前我国农村卫生工作比较薄弱，特别是农村公共卫生发展水平与飞速增长的农村健康需求水平及经济社会协调发展要求不适应的矛盾日渐突出。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出，全面加强公共卫生服务体系建设，完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能，促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务；《意见》还指出，大力发展农村医疗卫生服务体系。进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。大力发展农村公共卫生，建立健全农村公共卫生服务体系，是医改工作的重要内容和关键环节，是国家重大决策能否真正落实，实现人人享有基本公共卫生服务这一目标需要解决的问题。

　　（二）农村公共卫生是农村卫生和公共卫生的交汇点

　　首先，农村公共卫生是农村卫生的重要组成部分。农村卫生关系到振兴农村经济、维护社会发展和稳定和谐的大局，对提高全民族素质具有重大意义。基层医疗服务体系的建设、公共卫生事业的延伸、新型农村合作医疗制度的实施，不断丰富着农村卫生工作内涵，使农村卫生工作内容逐步多元化、规范化和科学化。当前，各级政府纷纷出台政策，将加强农村公共卫生工作作为贯彻党中央、国务院关于加强农村卫生工作精神的重要举措来抓，说明了农村公共卫生在农村卫生中占有举足轻重的地位。其次，农村公共卫生是公共卫生工作的网底。公共卫生服务的内容很丰富，包括疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、慢病管理、精神卫生、卫生监督、计划生育等。因此，加强公共卫生服务体系建设，必须充分考虑农村公共卫生服务能力建设，必须将精力和财力向基层领域倾斜，将更多的公共卫生服务项目向广大农村延伸，才能够真正实现《意见》中提到的促进城乡居民逐步享有均等化的公共卫生服务。

　　二、当前我国农村卫生事业发展存在的主要困境

　　（一）农村公共卫生体系不健全，缺乏运行保障机制

　　由于当前对农村公共卫生投入不足，补偿机制不健全，使得农村公共卫生防控工作形势严峻，疾病预防控制、妇幼保健、精神卫生、爱国卫生以及重大突发公共卫生事件处置等能力极为薄弱。从当前了解的情况看，绝大部分农村基层卫生单位将工作的定位放在谋求生计上。为了生存，基层医疗单位依然走着以药养医的老路，缺乏足够的精力和财力来发展农村公共卫生服务。这种现象在村卫生室表现得尤为突出。绝大多数村卫生室都没有纳入乡村一体化管理，多为自负盈亏，主要靠开展基本医疗业务创收，且收入十分有限。在公共卫生方面的收益仅仅只有每个月的100 元左右。业务收入微薄及公共卫生服务补贴不到位决定了村卫生室一方面在人员配置上不足，大部分村卫生室只有1～2 名村医；另一方面要多看病，多创收，其结果是导致在公共卫生服务上精力不足。当前，能配备专职防疫保健医生的村卫生室麟角凤毛。因此，从整体看，农村公共卫生体系网底功能弱化，缺乏开展公共卫生工作的长效激励机制，主动开展公共卫生工作的积极性不高。

　　（二）农村卫生人才极度缺乏，且配置不合理

　　由于农村工作条件、工资待遇的限制，导致农村卫生人才严重不足。目前能长期在农村基层医疗单位工作的大学生很少，大部分是学历不高，年龄偏大，知识技能掌握不够的人员。在乡镇卫生院，从事公共卫生工作的人员学历偏低，未接受过公共卫生或预防医学等专业教育，且由于财政困难所导致的人员编制缺乏，使得很多应该开展的公共卫生工作无法真正落到实处。

　　（三）农村卫生资源乏匮，医疗设施落后

　　首先，目前我国城乡卫生资源配置和结构尚不够合理。数据显示，我国80%的医疗资源集中在城市，其中2/3 集中在大医院，基层卫生服务和农村卫生资源严重不足。随着经济体制改革和市场转型，农村卫生工作失去了集体经济的支撑，原有的卫生筹资机制、办医形式以及农民健康保障制度等受到影响。近年来，农民健康水平提高缓慢，一些地区甚至出现下降趋势，城乡卫生状况和居民健康水平的差距进一步拉大，如农村婴儿死亡率、孕产妇死亡率均高于城市3倍，一些农村地区重大传染性疾病、地方病发病率和患病率居高不下，甚至死灰复燃。其次，在我国广大农村特别是贫困、边远地区农村中，农民普遍缺乏卫生知识，自我保健意识淡薄，“小病扛、大病拖”的后果往往是小病拖成大病，大病导致劳动力丧失，甚至倾家荡产。“因贫致病，因病返贫”的恶性循环制约了农村经济和社会的发展，正在变成中国城乡的一个突出社会问题，巨额医疗费用或劳动能力的丧失使许多人的生活水平降到贫困线以下。县乡村三级医疗防疫保健网本是我国卫生体系的特点和优势，在第一次农村卫生革命中发挥了关键性作用。其中，乡镇卫生院是三级保健网的枢纽，发挥着承上启下的作用，承担着预防保健、基本医疗等多项基本卫生服务；村卫生室是“网底”，在为村民群众提供安全方便的常见病诊治服务，在公共卫生和预防保健方面发挥着重要作用。但是，上个世纪80年代以后，大批专业医疗人员从农村返回城市，乡镇卫生院的人才大量流失。加之乡镇财政实力有限，大多数乡镇卫生院所获的补助是越来越少，生存面临危机。 　　三、改善我国农村公共卫生管理事业的路径选择

　　（一）加强全民卫生教育和培训

　　众所周知，形成健康的饮食结构，可以逐渐减少多发病和常见病的发生，抑制一些慢性、传染性疾病的发生、传播，改善城乡居民的生活环境和卫生条件。各级卫生部门要加大力度宣传卫生健康知识，使卫生宣传教育经常化、制度化。社会新闻媒体组织要加强卫生宣传，重视群众关心的公共卫生问题，使广大群众自觉参与和监督公共卫生管理。经常性地开展市民应急训练等一系列活动，增强市民对突发公共卫生事件的敏锐性，提高市民的应急处理能力是必要的，这也有利于市民的身心健康。

　　（二）优化卫生资源的空间布局和配置

　　要重新调整乡村二级卫生资源配置，乡卫生院和村卫生室的设置要考虑其服务人口多少、服务半径大小。在乡卫生院附近不设村卫生室或个体诊所，已有的要与乡卫生院联办。对人口多、服务半径大的地区，要设置村中心卫生所，以发挥较大的功能。对那些离县级医疗机构过近，且生存能力很差的乡镇卫生院，应实行撤、并、转，以实现资源共享，避免低水平重复建设。在明确服务功能的前提下，严格控制高档设备购置，减少资源闲置浪费。

　　（三）加强农村卫生人才和管理队伍建设

　　重视农村卫生人才培养和队伍建设工作，首先要采取措施改善农村卫生人才的工作和生活条件，研究制定本地区农村卫生人才发展规划和实施方案，并认真落实。要定期对农村卫生人才队伍培养和建设情况进行调查研究、监督检查。切实加强农村卫生队伍管理，对未达到培训要求、不具备执业资格的人员要坚决从现有岗位上清退。同时要加强职业道德建设，引导农村卫生人员树立良好的医德医风，不断提高农村卫生人员的思想道德素质和业务技术水平。其次要逐步建立城市与农村之间卫生人才流动渠道，不断加强农村与城市卫生人才市场、综合医疗卫生机构、高等医学院校的密切联系，促进卫生人才向农村流动。建立专项资金投入，确保培训工作的持续开展。采用国家、集体、个人共同负担的方式，建立以县财政投入为主，市财政适当安排，卫生单位和卫生技术人员相应承担一部分经费的筹资渠道。

　　（四）加大政府对公共卫生的财政投入

　　在当前我国财政分灶吃饭的情况下，县、乡两级政府对农村公共卫生服务投入负有重要责任，应通过地方立法，确保适当比例的财政预算用于农村公共卫生服务事业。首先要根据本县、乡农村公共卫生服务实际需要确定专项拨款，使服务机构的服务成本得到合理补偿，从而减轻服务对象负担。其次是对农村公共卫生服务机构暂时停止以收入弥补支出和收取预算调节基金的做法，在一定年限内让其合法收入能用于危房改造、增添设备、培训人员，开辟新的服务项目，改善工作人员待遇等。最后是逐步实现以任务定经费，确保专款专用，提高经费使用效益。对于关系国计民生的、监督检测难度大而且要在较大范围内才能达到监督服务目标的项目，如急性传染病疫情监测及管理、结核病防治及管理、性病和艾滋病监测及管理、四苗六病计划免疫接种、特殊工作场所劳动卫生监督检测、特殊环境卫生监督检测等，中央、省和设区市卫生主管部门要在相互协调好之后，拟出工作计划，根据预测的工作量和服务成本，编制预算，报同级财政纳入总预算，以任务定经费方式，由卫生主管部门专款专用，使工作量与经费统一起来。鉴于农村公共卫生服务的多样性、复杂性，建议各级政府、各级财政部门、各级卫生主管部门、各农村公共卫生服务机构层层建立服务工作任务和经费领拨责任制，明确分工，各司其职，各尽其责，共同为农村公共卫生服务出力。卫生机构还要增收节支，提高效益。

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