思考如何保障农村拥有优质的医疗资源

　　一、我国农村医疗保险体系

　　（一）存在的缺陷

　　从总体来看我国农村医疗保险体系的保障水平不高。由于区域之间经济发展水平的高低，农民收入水平的分化，保障水平也不均衡。哪怕是同为乡镇级别，靠近县城与偏远山区的医疗资源配置也存在着一定程度上的不均衡，更别说与经济发达的东部沿海地区待遇水平相比了。

　　随着中国的城市化进程，带来人口大量流动。使从农村到城市务工的人群，异地就医报销不便，以及区域之间互相经商的农民，医保关系转接困难。

　　受制于政府对农村医疗保险经办机构规模的资金投入和重视程度，农村医疗保险信息化建设严重滞后，医疗卫生网络信息化水平普遍不高。农村医疗保险经办机构不够正规化，再加上由于人员编制不足、经费短缺，办事效率低下。这些都常常是为人诟病的地方。

　　（二）政府作用的不可或缺

　　经过新中国成立以来的大量实践证明，我国一直是由政府包办的农村卫生机构组织实施农村公共卫生服务，农村社会保障制度离不开政府多方面的支持和扶助。尤其是农村医疗保障制度的制度构架本就是基于政府的性质，组织运行和政府程序挂钩，更显示出政府作用的不可或缺。政府仅提供法律保证、出资扶助在综合性农村医疗保障制度体系的构建过程中是不够的，更重要的是在运行监督和部门协调等环节予以重视，尤其是公共财政在农村医疗资源的合理配置上的监督。

　　近年来群众普遍反映“看病难、看病贵”的情况，部分原因就是我国现行的农村基层医疗体系已经不适合当前国情了。作为社会主义国家，政府主导医疗资源配置，市场竞争被限制在一定层次上，根本目的是为了保证居民获得良好的医疗服务。有利于提高资源利用效率，资源投入安排科学化，使各级医疗机构充分发挥自身功能。在这方面，张家港市金港镇做出了有力的示范。围绕“方便看病、便宜看病、调动社区医务人员积极性”为宗旨，对全镇40个社区卫生服务站通过理顺服务管理体制，优化社区服务运行机制，最大限度地满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。

　　二、农村医疗资源配置的具体问题

　　（一）农村医疗卫生单位网点布局不合理

　　医疗卫生网络大体由县医院、乡镇卫生院、村卫生所三个级别组成。事实上村一级的卫生所不仅在卫生上达不到要求，有些地方甚至没有设立专门的诊断以及治疗疾病的场所，甚至没有个体医生。设立的时候也没有考虑到交通因素和人口的分布状况，供需关系极为不稳定。

　　（二）医护人员缺乏系统的培训，缺乏高级人才

　　农村医疗技术人员总体技术水平偏低，而且缺乏培训的途径和机会，村一级的靠自费，乡镇以上也是极少的依靠医院组织，没有得到官方的重视。

　　（三）区域性差别大

　　分税制改革之后，地方政府财力强弱的不同导致公共服务供给方面的差异，经济落后地区和偏远农村主要依靠中央政府的财政转移支付。高学历、高职称的卫生人员一心向往着高级别网点的优良待遇，而条件艰苦的贫困乡镇则缺少高层次人才。不仅造成了人才的资源浪费和配置不均，更是形成了越是贫穷，越是缺医少药，越是担负沉重的医疗费用的恶性循环。目前中国的医疗设备并不是像某些人认为的那样是过剩的，实际上只是配置不均衡，多数集中在大医院，而且大型医疗设备闲置率接近20%。

　　三、公共财政对农村医保的支持

　　（一）公共财政支持农村医疗卫生保障的理论基础

　　公共财政对于农村医疗卫生保障的支持是为了弥补市场对于农村医疗卫生资源调配的失灵。由于卫生服务中存在着疾病风险的不确定性、保险市场对于医疗保险方面存在的缺陷，不可能由市场提供。公共财政对卫生领域的投入能在一定程度上保障公民的基本健康权利，实现相对的公平，是公共财政最本质的追求，因而合理利用公共财政对农村医疗卫生保障的支持有着极为重要的现实意义。

　　（二）从公共财政的角度出发

　　国家对于农村医疗资源的资助存在着浪费的问题。在给农村基层医疗机构新建手术室和医疗设备时，对各基层医院编造的申报理由没有仔细加以审核，助长了财政投入对政绩的追求。不能够充分考虑实际情况，造成了拨给的医疗设备有时已经不符合当地医疗水平的情况。又比如说，政府准备建一个示范性的全自动消毒手术室，却没有充分考虑到当地对于医疗资源的需求程度，以及申请医院有没有进行手术的能力。以至于最后建成后，手术室一年只做了两台阑尾炎手术，极其地浪费资源。

　　四、基于公共财政视角对农村医疗的改革

　　（一）财政支持结合市场经济

　　由于公共卫生服务的性质，政府在农村公共卫生领域负有责任，但公共卫生服务的生产经营并非一定要由政府来直接组织。事实上随着我国经济体制的转型和分税制的改革，这样已经越来越不能够适应市场经济的发展了。随着农村卫生资源配置开始了市场化，乡镇卫生院也脱离了政府的绝对控制，开始自主经营、自负盈亏。

　　若将财政支持和市场经济结合起来，政府只负责提供公共产品，公共卫生服务可以在市场上其它主体中进行外包生产，政府再向外包的企业或者非营利性社会组织购买这些服务提供给居民。不论生产机构的性质，只要能在相对少的资源前提下为广大农民提供价廉质优的公共卫生产品和服务，政府就应该承认其外包资格。引进竞争机制，避免无序的低效率竞争，最终将使政府、市场和个人有机结合，形成三位一体的责任体系，促使各方为了提高农村卫生资源配置效率和服务质量共同努力。 　　（二）探索新形势下社区卫生服务方式

　　在以下四方面创新服务方式：优化用药配供方式。完善社区卫生服务站基本药物配备使用的联动机制，及时调配群众急需用药。推行全科团队和家庭医生制度。组织10个全科团队，开展巡回诊疗、家庭病床、健康咨询等综合服务。提高社区卫生服务站临床诊断能力水平。建立市级医院与社区卫生服务站医技服务项目的一站式服务，提高社区卫生服务站临床诊断能力。健全双向转诊制度。通过协议方式，综合医院为社区卫生服务站转诊人员开辟绿色通道，并逐步将医院承担的常见病、多发病以及慢性病的诊疗、护理等医疗服务分流到社区卫生服务站。张家港市金港镇对全镇40个服务站，全部纳入镇财政统一核算，经费列入财政预算、药品零差价。同时、加强对社区卫生服务站内部考核、突出群众满意度、工作数量和工作质量，考核结果与医生报酬挂钩，真正体现多劳多得、优劳得，不断提高了农村卫生服务财政资金的使用效率。

　　（三）更好的监督机制

　　政府专项资金的使用分配的随意性较大，缺少科学严谨的指导思想，更缺少严格的监控机制，刺激了医院一味追求基本建设的规模和医疗设备的高端化。改革传统的财政卫生资金使用方式，向供需双方提供财政资金，提高农村卫生服务财政资金的使用效率。

　　为了医疗资源真正得到有效利用，防止财政投入追求政绩造成的不必要的资源浪费。对于设备的添置、医疗项目的建设要留有更多的考核时间，不应该推行“平均主义”，而是应该按需配置。多下基层向有丰富基层经验的医护人员学习了解情况，在制定公共财政对医疗资源的支持政策时才能更好的符合实际。建立自下而上的需求表达机制，即由各医院根据自身具体情况上报所需的设备，然后再由政府采购下拨，把钱花在实处；建立完善的项目评价机制，投资后应积极组织回访项目建设医院，确保资金和设备得到了有效的利用，而不是造成了浪费。

　　五、结束语

　　公共财政对卫生领域的投入能在一定程度上保障公民的基本健康权利，实现相对的公平，是公共财政最本质的追求。但由于监督机构缺乏，造成了国有资产的大量流失，经营者的自主权也是如履薄冰。如何保障农村拥有优质的医疗资源，首先应该充分发挥公共财政的职能，基于卫生服务公共物品的属性，明确责任分工，其次应该增加中央政府对农村公共卫生财政投入总量，并进行结构调整提供均等化农村基本公共卫生服务。

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