腹腔镜下直肠癌根治术后吻合口瘘的危险策略分

　腹腔镜手术是一种微创手术，它使医生可以清晰地看到盆腔及腹腔内的组织和脏器情况，迅速明确诊断，还可在腹腔镜下进行必要的手术治疗[1]。腹腔镜手术的开展，减轻了病人开刀的痛苦，同时使病人的恢复期缩短，是近年来发展迅速的一个手术项目。随着医学科技的发展，目前腹腔镜手术在临床上的应用越来越广泛。腹腔镜根治直肠癌已经成为临床上治疗直肠癌的常用方法[2]。既往因为操作空间、角度等因素，腹腔镜下进行肠管吻合比较困难，技术要求高。近些年随着吻合器的使用，腹腔镜下结直肠癌根治术可以取得较好的手术效果，但是与开腹手术一样，吻合口瘘仍然是腹腔镜直肠癌根治术的常见严重并发症。本研究分析腹腔镜直肠癌根治术发生吻合口瘘的危险因素，以期为临床预防提供依据，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2010年1月～2013年2月在我院治疗的直肠癌患者97例，所有纳入对象均行腹腔镜直肠癌根治术，回顾性分析其临床资料。97例中男54例，女43例，年龄29～84岁，平均（64.9±14.7）岁。其中类癌2例，1例神经内分泌肿瘤，1例印戒细胞癌，95例为腺癌。
　　1.2 治疗方法
　　所有入选的患者诊断明确，在腹腔镜下行直肠切除术，切除全肠系膜，结扎系膜下动静脉，清扫淋巴结。近端肠管切除范围为距肿瘤边缘超过10 cm，远端切缘距肿瘤边缘超过2 cm。双吻合器法进行肠管吻合。
　　1.3 吻合口瘘的诊断标准[3]
　　①消化道造影发现造影剂从吻合口溢出；②肛门指检提示吻合口连续性中断，并肠镜检查确诊；③引流管或者腹部切口引流出肠内容物，并排除其他肠袢损伤导致的肠瘘；④患者出现高热、腹膜刺激征、白细胞计数增高，并出现症状①或②。以上4条出现任何一条即可诊断为吻合口瘘。
　　1.4 研究方法
　　本文回顾性分析患者的临床资料，统计发生术后吻合口瘘的比例，分析患者年龄、性别、术后血糖、术前血红蛋白、术前白蛋白、是否合并糖尿病、体重指数、吻合口平面大小、术中失血量、手术时间、肿瘤大小、肿瘤浸润深度等与发生吻合口瘘的关系。
　　1.5 统计学方法
　　采用SPSS16.0统计学软件对相关数据进行分析，单因素分析采用卡方检验，多因素分析采用Logistic回归分析。P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1术后吻合口瘘及并发症情况
　　97例中10例患者出现并发症，占10.3%，其中5例吻合口瘘，占5.2%，占所有并发症的50.0%。其他1例直肠阴道瘘，1例输尿管损伤，1例切口感染，1例小肠损伤导致肠瘘，1例腹壁下动脉出血。5例吻合口瘘患者1例采用保守治疗，4例采用手术治疗。
　　2.2 吻合口瘘危险因素单因素分析
　　单因素分析结果显示，患者BMI≥25 kg/m2、吻合口距肛缘距离≤5 cm、手术时间≥270 min是发生术后吻合口瘘的危险因素。见表1。
　　2.3吻合口瘘危险因素多因素分析
　　多因素分析结果显示，患者BMI≥25 kg/m2、吻合口距肛缘距离≤5 cm、手术时间≥270 min是发生术后吻合口瘘的危险因素。见表2。
　　3讨论
　　直肠癌是由直肠组织细胞发生恶变而形成。随着生活质量的提高，直肠癌的发病率逐年增加，有报道大肠癌（结肠癌+直肠癌）的发病率位列第三位（前两位是肺癌及胃癌），到2015年大肠癌的发病率可能超过肺癌及胃癌，位列第一。直肠癌的病因目前仍不十分清楚，其发病与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关[4-6]。直肠息肉也是直肠癌的高危因素。目前基本公认的是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高危因素。腹腔镜手术作为一种微创手术，随着其技术的发展，医生操作的娴熟，临床上的应用也越来越广泛，目前，腹腔镜下直肠癌根治术成为根治直肠癌的常见手术方法，具有创伤小、恢复快、痛苦小等优点[7，8]。有研究显示，腹腔镜手术根治直肠癌能够达到与开腹手术相似的治疗效果。虽然腹腔镜手术具有较多的优点，但吻合口瘘仍然是其常见的严重并发症。导致其发生的原因较多，最主要的是与吻合技术和手术操作以及局部感染、吻合后张力过大密切相关。吻合口瘘带来的急性弥漫性腹膜炎所致的一系列严重后果是外科关注的问题。
　　吻合口瘘发生的局部因素通常是吻合口位置低、血运不良、张力大、局部感染、引流管应用不当、远端梗阻、术前肠道准备不佳、吻合口处残留其他病变如局部溃疡出血、结核病灶等。全身因素通常有高龄、营养状态差、伴随疾病如糖尿病、长期服用激素等。何志桂[3]的研究显示，患者自身情况、吻合口位置、肠道准备及吻合技术等是吻合口愈合的影响因素。苏江[9]研究结果显示，血浆白蛋白是直肠癌吻合口瘘最重要危险因素，其次为糖尿病、吻合口位置。本研究中，术前血浆白蛋白、糖尿病与吻合口瘘的发生关系不大，考虑可能是所纳入的研究对象较少有关，不足以反映出术前血浆白蛋白、糖尿病对吻合口瘘发生的影响。张长山等[10]研究显示，男性、肿瘤下缘距肛门<6 cm、老年人、肥胖为术后吻合口瘘的独立危险因素。何纯刚等[11]研究结果显示，直肠癌保肛术后吻合口瘘的发生与术前合并肠梗阻、肿瘤与肛缘距离、病理类型、手术时长有关，与患者性别、年龄、有否合并糖尿病、术前低蛋白、吻合方式、使用吻合器、术中放置肛管、肿瘤大体病理、淋巴结转移、Dukes分期等均无关。
　有研究认为，年龄>60岁的患者由于对创伤、感染等的应激反应能力下降，免疫抑制和防御功能减弱，并合并多种老年病，因此手术危险性增大，术后并发症发生率增加。女性盆腔较为宽大，术野暴露清晰，利于手术操作，吻合口周围空隙较大，吻合口的张力容易控制，因此使吻合更加准确，并且损伤小；而男性患者盆腔窄小，局部暴露欠佳，吻合不能在完全明视下进行，限制了术者对吻合口的加固缝合，且盆底处无腹膜保护，容易导致吻合口瘘的发生。分期越晚的患者，肿瘤体积越大，病变范围越广，手术切除范围越广泛，一方面手术操作难度更大，一方面容易导致远断端有癌细胞残留，从而增加术后吻合口瘘的发生率。糖尿病患者白细胞吞噬能力下降，全身感染几率增加，微血管病变使其血供不畅，肠管血供也相应受到影响，加上糖原储存不足，高血糖使组织愈合不良，从而导致组织修复愈合延缓，增加了发生吻合口瘘的几率。但是在本次研究中，年龄、性别、合并糖尿病、手术 分期、肿瘤大小与吻合口瘘的发生均没有显著的关系。考虑可能是本研究选择的病例数较少，97例患者中5例发生吻合口瘘，因此不能有效反映年龄、性别、手术分期、肿瘤代销等对吻合口瘘发生的相关性。
　　在本次研究中，单因素分析和多因素分析均显示患者体重指数≥25 kg/m2、吻合口距肛缘距离≤5 cm、手术时间≥270 min是腹腔镜直肠癌根治术后吻合口瘘发生的主要危险因素。体重指数≥25 kg/m2是吻合口瘘发生的危险因素之一，考虑可能是肥胖的患者腹腔压力相对较高，组织愈合能力相对较差，影响到吻合口的血运，而系膜脂肪层厚，肠脂脱垂，这些均增加了手术的难度，也相应增加了吻合口瘘的发生率。吻合口距肛缘距离≤5 cm是吻合口瘘发生的危险因素，中低位直肠癌肠管吻合口常常张力较大，容易发生吻合口瘘，另外，中低位直肠癌术后辅助放疗，而射线造成的细胞膜损伤，导致细胞功能与结构改变，使肠道黏膜毛细血管壁受损，局部血液循环障碍，造成黏膜水肿充血、黏膜上皮坏死、局部糜烂及溃疡形成，进而导致组织再生和修复障碍，增加手术后吻合口瘘的发生率[12]。手术时间长是发生术后吻合口瘘的危险因素之一。手术时间越长，对患者的损害越大，组织损伤增加，从而增加了细菌感染的几率。
　　综上所述，体重指数≥25 kg/m2、吻合口距肛缘距离≤5 cm、手术时间≥270 min是腹腔镜直肠癌根治术后发生吻合口的危险因素，因为本文纳入的样本量较小，对于年龄、性别、肿瘤分期，患者合并症等对吻合口瘘发生的相关性尚没有证实，还需加大样本量进行进一步的研究。
　　[参考文献]
　　[1] 黄安振. 结、直肠癌腹腔镜手术治疗进展[J]. 医学信息，2013，26（7）：556-557.
　　[2] 姚永良. 腹腔镜辅助腹会阴联合直肠癌根治术疗效的临床研究[J]. 临床医学工程，2013，20（2）：221-222.
　　[3] 何志桂. 直肠癌保肛术后吻合口瘘的治疗效果及其相关因素分析[J].医学美学美容，2012，7（12）：159-160.
　　[4] 赵金锴，赵玉琴，李艳伟. 外科治疗老年直肠癌67例临床观察[J]. 医学信息，2013，26（7）：272.
　　[5] 张方连. 老年性结直肠癌合并肠梗阻的外科手术探讨[J]. 医学信息，2013，26（7）：224-225.
　　[6] 徐峰，张国梁，邹江. 结直肠癌患者DNA甲基转移酶3A、3B基因单核苷酸多态性观察[J]. 山东医药，2013，53（11）：15-18.
　　[7] 滕达，李松岩，宁宁. 直肠癌合并2型糖尿病患者腹腔镜与开腹手术近期疗效的比较[J]. 中国普通外科杂志，2013，22（4）：429-433.
　　[8] 魏鸿发，黄燕鹏，李威. 腹腔镜结直肠癌手术并发症研究现状[J]. 岭南现代临床外科，2013，13（2）：165-167.
　　[9] 苏江. 低位直肠癌吻合口瘘的危险因素分析[J]. 安徽医药，2012，16（8）：1094-1096.
　　[10] 张长山，蔡丰波，魏东. 腹腔镜直肠癌前切除术后吻合口瘘的危险因素分析[J]. 河南科技大学学报：医学版，2012，30（4）：253-254.
　　[11] 何纯刚，黄沁园，陈利生，等. 直肠癌保肛术后吻合口瘘的危险因素分析[J]. 广西医学，2012，34（12）：1692-1693.
　　[12] 雷云鹏，李冠，刘铮，等. 腹腔镜结直肠癌根治术的疗效及术后吻合口瘘的临床研究[J]. 中国医药科学，2012，2（13）：179.