基于卓越医生教育培养计划的五年制临床医学人

　　为了贯彻落实《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010—2020年）》、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和教育部《关于全面提高高等教育质量的若干意见》，加快推进临床医学教育综合改革，由教育部、卫生部共同实施、不同类型医学院校参与的首批卓越医生教育培养计划项目于2012年正式启动[1]。卓越医生教育培养计划旨在培养具有深厚医学人文底蕴、崇高职业道德、牢固专业知识、全面创新精神和实践能力的未来的医学人才。因此，卓越医生教育培养计划对学生的培养目标定位更高、更全面，对学校和教师也提出了更高的要求。作为具有近60年办学历史，以五年制医学教育为主的地方医学院校，作者所在高校入选第一批卓越医生教育培养计划项目试点高校。在此背景下，作者从项目定位、培养目标、培养体系、培养方法、手段和考核评价等方面进行了一些探讨与实践。

　　1.卓越医生培养必须符合当前医药卫生体制改革需要

　　医学教育是医学人才培养的基础，其宗旨始终是以适应经济社会发展需要为出发点和落脚点，提出“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”的核心目标。当前，我国将“维护和保障全体人民的基本健康权益”作为新医改的理念，说明医学院校尤其是地方院校的主要任务是培养面向地方经济社会发展所需求的高水平的医学人才。目前，我们国家正大力加强地方基层卫生机构的建设，而人才队伍建设成为关键。然而，我国卫生人才队伍总量和质量均严重不足。据作者所在校研究人员2010年对湖南省3，629个村卫生室的调研显示，农村卫生技术人员中具有大专及以上学历的人员仅占11.9%，具有主治医师以上职称的人员仅占0.15%，一些正常业务工作不能得以开展，提示地方基层卫生机构中“三低”现象（学历低、技术水平低、服务质量低）非常突出[2]。因此，努力改善基层医疗人才队伍素质、保证基层医疗人才输送是当前我国医学教育服务地方经济社会发展的首要任务。作为地方性医学院校，必须立足本校办学定位，将卓越医生教育培养计划的培养目标定位为具有扎实医学基础、深厚人文底蕴、高尚职业道德、全面医学理论和牢固实践技能的应用型医学人才，这将有别于拔尖医学人才的培养。

　　2.卓越医生培养体系必须符合现代医学教育发展

　　随着人口老龄化、经济发展、社会环境和健康观念的改变，现代医学发生了日新月异的变化。目前，以恶性肿瘤、心脑血管疾病为主的慢性病已成为威胁我国人民健康的主要疾病。随着对疾病的认识和评价的变化，生活方式、精神心理在疾病发生发展中的作用越来越被重视。而且，随着经济的发展，人民的健康观念和卫生保健需求也随之增加，这给医疗卫生、预防保健提出了更高的要求，这些要求涉及到医疗主管部门，但也涉及到医学人才培养的高等医学教育。在现代医学背景下，高等医学教育除了要求注重医学专业知识外，还要注重人文、社会、心理、伦理、法律等学科的知识；不但提高医学生的专业理论、动手能力，还要提高其人文素养、交流能力和社会适应能力。因此，传统的“五年制”医学教育已难以直接培养出卓越和成熟的医生。在2011年的我国医学教育改革工作会议中，强调了发展“5+3”模式的临床医学人才培养体系的必要性。在“5+3”培养体系中，前5年为临床医学本科教育，后3年为住院医师规范化培训、全科医生规范化培训和执业医师认证等。在欧美等发达国家，医学生在完成医学院校教育后，也需经过4一8年的专科医生培训方可获得行医资格3。因此，“5+3”临床医学人才培养体系应该是卓越医生教育培养计划的核心，该体系不但有望厘清在校医学教育和毕业后医学教育的关系，也是我国医学教育与国际接轨的重要举措。然而，“5+3”人才培养体系的实施必须解决好几个关键问题：①临床医学五年制本科教育阶段的重点：应以学习基础医学、临床医学、预防医学、相关人文社会科学的基础知识、基本理论，培养基本能力为主要目标，为进行临床培训打基础临床医学五年制本科教育和住院医师规范化培训的衔接：由于国家对“5+3”培养模式目前并没有硬性要求，即并不强调一定要通过3年的住院医师规范化培训后才能考执业医师，因而如何衔接“3”和“5”成为卓越医生培养的关键。目前，我国部分部属院校将“3”纳入到临床医学硕士专业学位教育，实行住院医师招录和专业硕士学位研究生招生相结合，住院医师规范化培训和专业硕士学位研究生培养相结合，这将是培养高层次、高水平、应用型医学专门人才的重要举措。

　　3.卓越医生培养方案必须以提升临床实践能力为中心

　　临床实践能力的提升是临床医学教育的重点，是衡量医学教育是否成功的首要标准之一。然而，什么是临床实践能力？尚缺乏统一的认识。传统观点认为临床实践能力就是动手能力，学生完成病历数量、操作次数、分管床位数量等是其临床技能考核的重点指标。为此，现行的人才培养方案中课程体系常以学科为中心，以理论和技能的灌输为重点，对被教育者综合能力提升缺乏力度。作者认为，符合现代医学要求的临床实践能力应该体现在三个方面：①以德为先：据调查，在频发的医疗纠纷中，因技术原因引起的占不到20%，其他80%均缘于医德医风、服务态度、语言沟通等问题。因此，医学生职业素质（如职业认知、职业道德、职业态度、沟通能力、法律法规意识、人文素质等）的培养应是临床实践能力提升的前提；②临床操作能力：这并非指传统观点中的动手能力，还应包括临床思维能力，即除了熟练、正确的掌握操作手法外，还应具有对临床实践对象进行分析、判断和处理的能力自我学习和创新的能力：现代医学快速发展、诊断治疗手段曰新月异，使得知识自我更新越来越重要。无论学生在校如何努力，其所能掌握的知识和技能总是有限的。获取信息、甄别信息、利用信息、创造信息成为医学生临床实践能力的重要体现，教会医学生在今后一生中能自己教育自己是医学教育的真正目的之一。

　　4.卓越医生培养的实践途径

　　4.1 加强师生互动、促进人文素质培养卓越医生教育必须加强人文素质的培养，形成“以人为本、以德为先”的从医理念和人文素质。教师作为教学的主体之一，其自身的职业道德和人文素养对学生的影响至关重要，因此，要充分重视师资队伍自身的人文知识构建。在教学过程中，加强师生互动，采取以问题为中心（PBL)的教学方法促进师生人文素养的提升。例如，作者所在校将医学人文素质教育全程渗透到PBL教学过程中，采取分块侧重、集中强化的教学举措，从授课为主转变为理论应用和素质培养结合。“拓展式教学法”是在素质教育形势下出现的一种新型“人文”教学方式，具体而言，就是在文本教材的基础上，通过拓展的教学活动如现实问题、课外读物、网络资源等全面提高个人素质和能力的方法。应用到医学生的人文素质教育，拓展式教学能够提高医学生对职业的了解，拓展医学生的知识视野，扩大医学生的思维领域，培养医学生的职业兴趣、发展医学生的人文素质，提高医学生的职业能力。具体实践中，通过建立基于网络、以临床问题为中心的课外拓展式教学，在指定文本教材（如《医学人文素质教育导论》、《临床医师基本素质与能力》基础上，按照“阅读文本教材—问题提出—情景模拟—拓展式阅读（自主探究)—互动拓展—讨论拓展—总结延伸”的方式开展教学。项目开展以来，学生的反映良好，职业认知、职业兴趣、法律法规意识、人文素养等得到全面提升。

　　4.2 多学科融合的教学平台建设以能力培养为主线，构建卓越医生人才培养的全新课程。在教学过程中，将人文社会科学知识、自然科学知识、基础医学知识、临床医学知识有机融合和穿插，多位_体，形成全方位的立体教学模块。打破学科壁垒，课程结构和内涵必须依据医学发展的变化进行改革，课程内涵以提供卫生服务、医疗决策、健康教育、社区保健为目的。将循证医学、老年医学、社区医学、康复医学、人文医学教育等纳入课程体系。做到人文与自然知识深厚、基础理论扎实、临床操作规范、临床思维活跃。临床医学教学平台采用现代教育技术，建立人文与自然学科教学资源库、基础医学实验教学中心和临床技能实践中心等多媒体教学平台和开放实验室。整合医学人文、自然科学、基础医学和临床教学所需的课件、图片、动画、视频、试题等教学资源，使枯燥、抽象的教学内容直观化、具体化、形象化，提高学生学习的主动性和师生的互动性。基础医学实验教学中心将机能学、形态学、分子生物学和细胞生物学实验项目进行整合，一方面满足教学所需，另一方面为学生科研创新提供基地。临床技能培养强调“一贯制、多模块、分层次和递进式”，“一贯制”是指临床技能培养五年一贯，跨学科融入临床技能培养的理念；“多模块”是指课程教学按五个模块进行，教学模块之间相互衔接；“分层次”是将各教学模块实验项目分为基础性实验、综合性实验、拓展性实验三层次；“递进式”是指按临床技能培养要素：即“临床职业素质—临床基本技能—临床专科技能—多站式临床实践技能考核—综合指标评价”逐一递进。

　　4.3 精选课堂教学内容、充实实践教学

　　根据现代医学发展，教师一方面精选课堂教学内容，压缩学时数，减轻学生的学习负担，给学生更多的自主学习时间和空间；另_方面要开设各种形式的选修课，实行网上选课，允许学生跨系、跨年、跨专业进行选修。学校要把学生的临床实践能力提升作为一项综合工程，出台相关政策、统筹教学工作、学生工作等，为学生临床实践创造条件。在实践教学体系上形成了以通识教育、专业教育、实验教学、大学生创新能力培养基地和临床实践教学基地的横向体系。将客观结构临床技能考试（OSCE)引入临床实践考核，构建“临床实学校踏入临床工作以后还能够继续将学到的知识与方法运用到临床和科研中去，也为他们以后的进一步发展和自我实现打下了良好的基础。