维持性血液透析患者并发低血压的原因分析及护

摘　要：目的：分析维持性血液透析中发生低血压的原因，提出相应的护理对策。方法：回顾性调查分析收治的40例血液透析患者的临床资料。结果：低血压的发生与血容量不足、自主神经功能紊乱、透析中进食、心血管疾患等均存在密切的关系。结论：加强健康教育，控制透析间期体重增长，密切观察生命体征，保证透析时相对稳定的有效循环血量及做好发生低血压的应急处置是保证血液透析顺利进行的关键。

关键词：血液透析；低血压；护理

     维持性血液透析是慢性肾功能衰竭终末期患者主要的治疗方法之一。低血压是维持性血液透析最常见的并发症^[1]。笔者分析了2011年6月～2011年7月40例血液透析患者，共进行942例次血液透析，发生16例（72例次）低血压的情况，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：选取我院2011年6月～2011年7月收治的40例血液透析患者，共进行942例次血液透析中，发生低血压16例（72例次），其中男28例，女12例，年龄28～65岁，中位年龄40岁；透析时间最短2个月，最长20年1个月；其中慢性肾炎20例，过敏性紫癜3例；糖尿病肾病7例；多囊肾4例；高血压肾病6例。
1.2  方法：均采用日机装DBB-26，DBB-27的透析机，透析膜为血仿膜，透析器的面积为1.5～1.8 m2，血流量为200～250 ml/min，温度35.5～36.5℃，钠浓度为135～150 mmol/L，透析5次/2周或3次/周，4～4.5 h/次。
1.3  诊断标准：在血液透析中按常规方法测量血压，收缩压＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）；或原有高血压，收缩压较原有水平下降30%以下，则可认为发生了低

血压^[2]。
2 结果
　　40例血液透析患者共进行942例次血液透析，发生低血压16例（72例次）。低血压发生的主要原因为血容量不足、低钠血症，透析过程中进食，自主神经病变及器质性心脏病等。
3 讨论
3.1  发生低血压原因分析
3.1.1 血容量不足：主要与下列因素有关：①有效循环血量减少：常见于患者因经济原因不能规律透析，透析间期过长，饮食控制不理想，体重增长超过干体重的5.0%以上，在有限的时间内超滤量大，易出现低血压；②血浆渗透压降低：在进行低钠透析过程中，随着代谢产物的排出，血浆渗透压迅速下降，使得水分向组织或细胞内移动，致有效血容量下降；③透析过程中进食：提高了迷走神经的兴奋性，使胃肠血管舒张，分布于此处的血液增加，导致有效血容量下降。
3.1.2 左室舒张功能不良：由于水钠潴留、高血压、贫血及尿毒症毒素的作用，导致透析患者中大约70%出现左室肥大^[3]。左室肥大限制心室充盈，使心输出量降低。
3.1.3 自主神经病变：尿毒症患者常有自主神经功能紊乱，表现为颈动脉和主动脉压力感受器，反射弧存在缺陷。典型表现为高血压或血压不稳定，在透析中由于液体排出过多而出现症状性低血压。
3.2  护理对策
3.2.1 加强健康教育：进行有效的沟通，使患者了解疾病和血液透析治疗的相关知识，消除紧张情绪，密切配合，限制水钠的大量摄入，控制透析间期体重的增长不超过体重的5%。
3.2.2 认真评估干体重，精确计算脱水量：每次透析前评估患者近期饮食情况，测体重、血压，精确计算脱水量，防止脱水过量。
3.2.3 据具体情况采取不同的透析方法：对于易发生低血压的患者，在透析开始给予血浆、白蛋白或其他胶体溶液预冲，缓慢引血，逐渐增加血流量，控制每小时超滤量不超过体重的1%。对于体重增长过多的患者，可增加透析频率或延长透析时间。依据个体差异，遵医嘱选择不同透析方法：单超加透析、序贯透析。
3.2.4 调节钠浓度：降低透析液温度：采用高-低钠序贯透析可以预防小分子物质清除引起的血浆渗透压下降。有研究表明，透析液的温度每增加1.1℃，透析中低血压的发生率会增加3倍^[4]。所以透析液温度设置在35～36℃，可刺激血管壁上肾上腺素α-受体，释放儿茶酚胺等活性物质，使外周血管收缩，减少低血压的发生，可采用低温透析、低温加高钠透析。
3.2.5 制定合适的进食时间：合理用药：我们不提倡在透析过程中进食，对于确实需要进食的患者，可在进食前减低血流量，静脉推注50%葡萄糖，进食时间调整到透析过程的前2.5 h，饮食易温凉，夏季可在用餐后进食少量冷饮。透析当天，据血压情况决定是否使用降压药，以免在透析过程中发生药物效应引起低血压。若能配合使用左旋肉毒碱、参麦注射液，对预防和纠正低血压的发生具有很好的效果。
3.2.6 密切观察：对易发生低血压的患者，加强巡视，密切观察神志、血压、脉搏的变化，必要时15～30 min测量一次血压，以尽早发现血压下降，头晕耳鸣、视物模糊、面色苍白、出汗、烦躁不安、打哈欠、胸部不适、恶心、呕吐、心跳加快、肢体痉挛、腹痛、便意等先兆症状并及时处理。
3.2.7 应急处理：在透析过程中患者出现低血压相关的症状时，应马上去枕平卧，暂时停止超滤，调节血流量至80～100 ml/min，快速给予生理盐水100～200 ml或50% GS针60～100 ml静脉推注，直到血压恢复；予以保暖、吸氧、观察病情变化，如果症状不改善应停止透析。
4 参考文献
[1] 蔡 砺,左  力.血液透析中的低血压及其防治[J].中国血液净化,2008,7(1):3.
[2] 刘伏友.血压透析中的低血压[J].中国血液净化,2009,19(4):557.
[3] 李  宓.血液透析并发症[M].西安:第四军医大学出版社,2007:46.
[4] 傅芳婷.血液透析患者200问[M].北京:中国协和医科大学出版社,2007:140.

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