晚期肝病并发自发性细菌性腹膜炎的治疗体会

摘　要：目的：探讨晚期肝病合并自发性细菌性腹膜炎的诱因、临床表现、检查治疗及预后情况。方法：对46例临床确诊的晚期肝病（肝炎后肝硬化、肝癌）合并自发性细菌性腹膜炎的临床资料进行回顾性分析。结果：自发性细菌性腹膜炎早期大多数症状较轻，无明显腹部体征（压痛、反跳痛）。结论：自发性细菌性腹膜炎临床表现不典型，腹水白细胞无明显升高，早期诊断应结合病史，个体情况加以分析。

关键词：晚期肝病；自发性细菌性腹膜炎；反跳痛
　　自发性细菌性腹膜炎（SBP）是晚期肝病患者常见严重的，而且具有特征性的感染性并发症，往往预示病情较重，早期诊断并有效治疗是改善预后的重要因素，是肝病晚期患者死亡原因之一。现对2003年1月～2009年12月收治的肝病晚期合并自发性细菌性腹膜炎46例的治疗体会报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：我院2003年1月～2009年12月收治的46例肝病晚期合并自发性细菌性腹膜炎患者，本组男32例，女14例，年龄32～73岁，平均48岁，其中肝炎后肝硬化34例，肝癌9例，乙醇性肝硬化3例。
1.2  临床表现：46例临床表现有：发热30例（65％）、腹胀24例（52％）、腹痛20例（43％）、腹部压痛18例（39％）、腹部反跳痛17例（37％）、腹肌紧张7例（15%）。
1.3  诊断标准：SBP诊断指标：①发热、腹痛、压痛和反跳痛；②腹水细菌培养阳性；③腹水多形核白细胞PMN计数＞0.25×109/L；④排除继发性感染。
1.4  实验室检查：外周血白细胞计数：白细胞＞10.0×109/L者23例，白细胞＜4.0×109/L者11例，正常范围12例。腹水检查：腹水白细胞计数0.25～1.46×109/L，平均0.42×109/L。腹水培养阳性9例（19.65％），其中大肠杆菌5例（10.86％），金黄色葡萄球菌2例（4.34％），粪肠球菌1例（2.17％），副大肠杆菌1例（2.17％）。
1.5  治疗：①常规治疗，包括护肝、限水钠、利尿、补充白蛋白、维持水及电解质平衡、补充能量。②适当放腹水与补充白蛋白的方法，少数肝病晚期合并腹水经综合治疗仍无效者，予分次放腹水4 000～6 000 ml，然后给予白蛋白40 g，有利于治疗难治性腹水。③注意保护胃黏膜，预防出血倾向。④抗生素：根据情况选择不同抗生素治疗，一般患者首选三代头孢菌素加喹诺酮，重症患者可选高级别广谱抗生素特治星、泰能、感染控制后再降低抗生素级别。⑤在积极抗菌治疗的同时，还应该注意预防真菌感染，做好口腔护理及相关检查监测。⑥部分病例加用腹腔内注射抗生素，后者治疗效果以优于单纯静脉使用抗生素者，但缺少相同药物使用对照资料，未预分析比较。
1.6  疗效判断：治愈，腹水消退，肝功能稳定或好转，病原菌检测由阳性转为阴性；有效，腹水减少或无明显增多，症状体征改善，腹水常规检查见好转；无效，临床表现无改善或加重，腹水量无减少。
1.7  治疗转归：本组治愈23例（50％），好转14例（30％），无效9例，总有效率为80％，好转和无效23例中9例住院期出现病情加重和恶化，最终死于肝性脑病，肝肾综合征上消化道出血，感染性休克和内毒血症等。
2 讨论
　　文献报道晚期肝病尤其是肝硬化伴腹水时，SBP的发生率达11％～29％，并且复发率高，远期生存率[1]，SBP的发病机理与肠道菌群紊乱，肠黏膜通透性增加，门脉高压侧枝循环建立，肠道细菌移位等有关，也有机体免疫力低下等其他因素参与[2]。
　　结合本组病例资料，SBP患者大多数中毒症状不明显，几乎半数以上患者无腹痛、腹部压痛及反跳痛、腹肌不紧张，早期症状不明显，同时因大量腹水的稀释，腹水中的白细胞数值可在正常范围，肝病患者因脾功能亢进，继发感染时白细胞计数可低于正常值或正常，因此SBP的判断不可单纯依赖腹水检查及血常规结果，并且SBP患者的腹水培养阳性率较低，有报道仅7％，本组9/49为19.56％，所以对肝病晚期患者出现发热、腹痛，短期内腹水明显增加和肝肾功能迅速恶化等症状，或仅有腹水PMN计数＞2.5×109/L都应怀疑SBP，并及时按SBP处理，尽早使用有效抗生素以减少并发症，提高治愈率[3]。
　　研究表明对于确诊或疑诊的SBP患者应立即开始经验性治疗，而不需等待腹水培养和药敏试验结果，对于肝病晚期患者大量腹水，使用抗生素静脉滴注，腹腔内难以达到有效杀菌浓度，腹腔内直接注入抗生素可增强抗菌效果，尤其适用于全身感染中毒症状明显的SBP，SBP为感染性腹水者，排放腹水可减少腹腔内细菌及内毒素的吸收，有人实施全腹腔穿刺放液均无肾功能、肝功能、电解质的显著变化，其方法有待进一步研究[4]。
　　总之，SBP是无腹腔脏器穿孔而发生的急性腹膜细菌性炎性反应，临床表现不典型，致病菌以革兰阴性杆菌为主，其中大肠杆菌占多数，本组为5例，占阳性率56％（5/9），与文献报道相符，早期诊断，及时足量联合应用抗生素，必要时腹腔内直接注入抗生素，是改善肝病晚期合并SBP患者预后，降低病死率的主要因素，但其最终预后取决肝病的严重程度，所以SBP是复杂的综合治疗，原发病的治疗，并发症的防治以及营养支持尤为重要[5]。
3 参考文献
[1] 张继明,翁新华.自发性细菌性腹膜炎的诊断及治疗[J].中华肝病杂志,2005,13(6):459.
[2] 罗和生.自发性细菌性腹膜炎的细菌谱及发病机制的研究进展[J].内科急危重症杂志,2006,12(4):152.
[3] 林进乾,梁后杰.肝硬化肠道菌群失调及矫治对策[J].临床内科杂志,2000,17(2):83.
[4] 许其增.治疗性腹腔穿刺放液的再评价[J].实用内科杂志,1993,13(7):430.
[5] 苗  春,连建奇.肝硬化自发性细菌性腹膜炎的诊断现状及研究进展[J].国外医学、流行病学、传染病学分册,2004,31(6):361. 本文链接：http://www.qk112.com/lwfw/yxlw/linchuangyixue/95017.html