高危重度前列腺增生患者的治疗体会

摘　要：目的：探讨治疗高危重度前列腺增生症（BPH）安全、有效的手术方法和疗效。方法：对30例高危患者病情、手术耐受及危险性综合评价，术前做好充分的调整性治疗及准备。结果：全部患者安全度过围手术期，术后随访；30例患者排尿功能恢复良好。前列腺状况评分（IPSS）及生活质量评分（QDL）明显下降。结论：高危患者只要加强围手术期的处理，TUVP手术治疗、疗效可靠、值得县级医院使用推广。

关键词：前列腺增生症；高危患者；围手术期治疗
2010年12月～2011年12月，对30例高危患者前列腺增生，经充分的围手术期术前准备，选用经尿道前列腺汽化电切术（TUVP），术后临床效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：本组30例，年龄71～87岁，平均75.5岁，均有典型的前列腺增生症状，平均病程6.5年；不同程度的间断或持续药物治疗，全部患者均有并发症，心电图示ST-T段均有改变，其中原发性高血压患者11例，占36.6%；典型的冠心病7例，占23.3%；窦性心动过缓5例，占16.6%；糖尿病3例，占10%；陈旧性脑梗死3例，占10%；合并膀胱肿瘤1例，占3%；合并膀胱结石2例，占6.6%；腹股沟疝4例，占13%；心功能不全2例，占6%；肾功能不全4例，占13%；以急性尿潴留就诊17例，占56.6%；以血尿及膀胱血肿就诊5例，占16.6%；有两种以上并发症12例，占40%。全部患者均行直肠指检，实验室检查，尿路及前列腺彩超，部分患者行膀胱前列腺CT检查，均经国际前列腺症状评分（IPSS），生活质量评分（QOL）等评估。木前IPSS 28～36分，平均31.5分，生活质量评分（QOL）4.5～6分，平均5.3分。B超测定前列腺体检公式计算前列腺重约30～90 g，平均61 g。
1.2  治疗方法：本组患者均在联合麻醉下经尿道前列腺汽化切割术，汽化功率180～200 W，电切功率120～130 W，电凝功率80 W，灌注液为4%甘露醇冲洗液，灌注液平面不超过50 cm，使用好克牌回流式电切镜。术中彻底止血。术后保留F20无痛导尿管治疗。并适度牵引6～12 h；术后立即检查血电解质，保持水电解质平衡。用生理盐水常规行膀胱冲洗，抗生素控制感染治疗，术后继续治疗并发症5 d后拔除导尿管。1个月后来院复查。有尿道狭窄行尿道扩张。
合并膀胱移行细胞癌患者1例，先行肿瘤电切，吸尽膀胱内肿瘤异物后，再行TUVP。合并膀胱结石患者2例，先行TUVP，术毕再作耻骨上膀胱小切口取出结石。合并腹股沟疝患者4例，在TUVP术后第6～7天行无张力疝修补术。
2 结果
本组手术时间40～90 min，平均74 min，术后输血者12例，均为400 ml。随访2～12个月，出现尿路感染者2例，尿道外口狭窄5例，给尿道扩张治愈，术后暂时行尿失禁1例，6个月后自愈，没有长久性尿失禁、中转开放和死亡病例发生，术后病理诊断均为BPH。排尿状况显改善30例，IPSS评分由术前平均31.5分下降至术后的9分，QOL由术前平均5.3分下降至术后的1.75分。
3 讨论
BPH是老年男性的常见病，对高危BPH患者的手术治疗存在很高的风险。只有做好充分术前准备，选择适当的手术方式，合理的术后治疗和精心的护理，才能安全的度过围手术期。我们的体会是术前给予非那雄胺5 mg，1次/晚，口服5～7 d；Vit K 130 mg，静脉滴注，1次/d，可减少术中出血。有心功能不全者给强心利尿治疗，有冠心病者术前给扩冠、营养心肌支持治疗。糖尿病患者控制血糖在正常范围。有慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病等肺功能不全者，术前合理使用抗生素及祛痰药物，戒烟、吸氧、雾化吸入等治疗。陈旧性脑梗死应治疗半年以上方可手术，高血压患者应将血压降至140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）后考虑手术。对心率低于60次/min，应排除病窦综合征，必须行阿托品试验，对阿托品试验阴性术中应安装临时心脏起搏器。对于长期慢性尿潴留引起肾功能不全者，术前放置导尿管，充分引流尿液，待肾功能改善，基本恢复正常后方可手术。对合并出血以及膀胱血肿的术前用膀胱膀鞘清理膀胱血肿后留置导尿治疗，进行膀胱冲洗、止血等治疗。严重贫血应给输血治疗。并发膀胱感染者应引流尿液，控制感染治疗。配合家属做好患者心理工作，术前3 d睡前给地西泮5～10 mg，口服，充分睡眠，消除紧张心理。术前常规备血200～400 ml。术中尽可能邀请有经验的内科医师配合麻醉师做好术中抢救准备。缩短手术时间不超过90 min。术中应严密观察生命体征，对手术超过1 h者，常规静脉滴注速尿20 mg，预防TURS；对并发症者，前列腺体积较大者，切割原则以保证排尿通畅为度，不必切除至前列腺包膜[1]。
术后24 h内严密观察生命体征的变化，有异常时及时处理，确保膀胱冲洗引流通畅。导尿管牵引时间一般不超过6 h，以防尿道口受压时间过长，引起水肿致术后尿道口狭窄。常规采用抗生素治疗，确保导尿管的顺利通畅。术后及时有效的镇痛、镇静对高危患者意义重大，一方面能够减少耗氧量，另一方面可防止因疼痛不适、睡眠差而造成的心肺并发症发生。
总之，高危患者只要加强围手术期的处理，TUVP手术治疗、疗效可靠、值得县级医院使用推广。
4 参考文献
[1] 马腾骧.现代泌尿外科学[M].天津:科学技术出版社,2000:988.
[收稿日期：2012-05-09   编校：苏建东]
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