脑室外引流配合腰大池持续引流治疗脑室出血临

摘　要：目的：探讨脑室出血进行脑室外、腰大池联合引流的临床疗效。方法：对27例脑室出血患者采取脑室外引流并配合腰大池持续引流治疗。结果：27例患者术后存活23例，死亡4例。术后半年随访，ADL分级Ⅰ级7例，占30.43%；Ⅱ级6例，占26.09%；Ⅲ～Ⅳ级4例，占17.39%；Ⅴ级6例，占26.09%。结论：对脑室出血患者采用脑室外引流并配以腰大池持续引流疗效显著，值得临床应用。

关键词：脑室出血；脑室外引流；腰大池引流
     脑室出血预后差，病死率可高达60%以上[1]。为探讨更有效的脑室出血治疗方法，2010年4月～2012年2月对27例脑室出血患者采取脑室外引流并配合腰大池持续引流治疗，获得了较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：选取27例，均为我院住院治疗的重型脑室出血患者，男19例，女8例，年龄49～73岁，平均（58.4±9.2）岁。其中有高血压史者18例，无明确诱因者9例。27例患者均有不同程度昏迷，格拉斯哥评分（GCS评分）4～5分4例，6～8分11例，9分以上者12例。所有患者均于入院后2 h内进行CT检查并确诊，其中原发性出血3例，继发性出血24例，包括丘脑出血并破入脑室7例，基底节出血并破入脑室9例，其他脑组织出血并破入脑室3例。27例患者中为两侧脑室出血者17例，侧脑室伴第3、4脑室出血者10例；其中伴发脑积水者12例，单侧瞳孔散大6例，双侧瞳孔散大3例。所有病例出血量均在30 ml以下。
1.2  方法：27例患者均于发病6 h内给予治疗。所有患者均于局部麻醉强化下进行锥颅引流。术前常规消毒、备皮，于患者一侧或两侧额部颅骨钻孔、额角穿刺，并放置引流管，如抽出血块或有红色脑脊液流出，可将引流管固定并外接引流装置。出血24 h后，脑室内注入尿激酶1～2万U（用生理盐水5 ml稀释），2～3次/d，持续引流，引流管高度为两耳连线上15～20 cm。患者颅内压稳定且＜18 cm H20后行腰大池持续引流术。患者保持腰椎穿刺体位，于第2、3腰椎间隙或第3、4腰椎间隙经17 G穿刺针进行穿刺，进针长度5～6 cm时可见脑脊液流出即为穿刺成功，随即将硬膜外导管（19 G）置入患者蛛网膜下腔间隙并固定。硬膜外导管末端与导管连接器、引流袋相接。1次/d消毒腰椎穿刺点，并调整引流袋悬挂高度以控制腰大池引流量大小及速度。每天交替开放脑室外引流管、腰大池引流管以控制引流总量约为250 ml[2]。脑室外引流时间为5～10 d，腰大池引流管保持时间相对较长，可保留至患者脑脊液检查正常，一般为10～15 d。27例患者均术后1～3 d复查头CT以动态观察患者脑室出血情况。对脑室内积血引流干净、引流液清亮患者，可夹闭引流管24～48 h，如患者未见任何异常，且头CT显示无明显脑积水，可先将脑室引流管拔除，继续观察3 d后再将腰大池引流管拔除。治疗期间严格无菌操作，并定期进行脑脊液检查及更换外接引流装置，同时给予止血、脱水、营养支持、预防感染等常规治疗。
2 结果
　　27例患者术后存活23例，死亡4例，其中死于多脏器功能衰竭2例，死于肺部感染1例，死于脑干功能衰竭1例。存活的23例患者术后半年随访，其中ADL分级Ⅰ级即患者能完全正常生活者7例，占30.43%；ADL分级Ⅱ级即患者部分恢复日常生活能力者6例，占26.09%；ADL分级Ⅲ～Ⅳ级即患者有意识但卧床、无法独立生活者4例，占17.39%；ADL分级Ⅴ级即患者为植物人状态者6例，占26.09%。23例患者术后3个月随访出现轻度脑积水者4例，出现重度脑积水者5例，均行脑室腹腔分流以解除梗阻。
3 讨论
　　脑室出血中继发性出血最为多见，如本研究中继发性脑室出血占总研究例数的88.89%（24/27）。脑室出血原因以高血压所致动脉硬化最为常见，在本研究中有高血压病史患者多达66.67%（18/27）。其次还包括动脉瘤、颅内肿瘤及其他不明原因出血。脑室出血致死率高，有文献报道脑室出血死亡率可高达83.3%[3-4]。这主要与脑室出血引起的占位性效应及造成脑脊液循环障碍有关。脑室出血时脑室血肿阻碍了脑脊液流通，并刺激了脉络丛分泌更多脑脊液，进而形成脑积水、造成颅内压增高，压迫脑干、下丘脑等重要中枢结构，从而危及患者呼吸、循环。
　　本研究对脑室出血患者在采用脑室外引流同时配合给予了腰大池持续引流，这种治疗方法改善了脑室引流可迅速引流脑室积血但对第3、4脑室内积血清除较慢的弊处。由于同时配合进行腰大池引流可快速缓解第3、4脑室压力并解除下丘脑及脑干等重要结构压迫，患者预后相对较好。从本研究结果中可以看出，27例患者存活率为85.12%，术后半年随访ADL分级为Ⅰ～Ⅱ级者占56.51%。这充分说明对脑室出血患者采用脑室外引流并配以腰大池持续引流疗效显著，值得临床应用。
4 参考文献
[1] 石新刚.脑室外引流结合腰大池引流治疗脑室出血22例体会[J].中国社区医师,2011,13(1):92.
[2] 闰西刚,徐建林.锥颅脑室外引流尿激酶注入联合腰大池持续外引流治疗脑室出血[J].齐齐哈尔医学院学报,2010,31(18):2894.
[3] 翁双凤,张海波,崔玉莹,等.三脑室置管结合终池引流治疗重症脑室出血的护理[J].吉林医学,2006,27(10):1245.
[4] 阴  亮,张文彬.脑室铸型出血的治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志,2006,11(1):74.
[收稿日期：2012-04-26   编校：潘宏竹]
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