颈臂丛联合阻滞麻醉在锁骨手术中的问题和策略

　在创伤外科中，锁骨骨折是一种极为常见的骨折。由于锁骨是人体较为特殊的部位，为此，在对其实施复位手术时，选择适当的麻醉方式是提高手术质量的关键方法。由于锁骨及其皮肤区域均受到臂丛神经和颈丛神经的双重支配，这无疑给手术麻醉加大了难度［1］。本文结合我院在进行锁骨手术时，实施颈臂丛联合阻滞麻醉的方法及效果，为临床提供真实可靠的参考资料，现将有关情况总结如下。
　　1　资料与方法
　　11　一般资料　我院2009年1月至2012年1月共对80例锁骨骨折患者实施骨折手术，其中女27例，男53例，患者年龄为20～62岁，平均年龄为（345±57）岁；结合美国麻醉师协会（ASA）分级标准对患者进行分级，均属于Ⅰ～Ⅱ级；其中对58例实施切开复位内固定术，对13例实施闭合复位内固定手术，另9例均对其实施手术取内固定物；将80例患者随机分为对照组和观察组，每组患者各40例，两组患者无论是在年龄、病史，抑或性别等一般情况均无差异，具有统计学意义。
　　12　方法　在对患者实施手术前，需禁止患者进食和饮水，不需要给予其术前药物，安排患者进入手术室后，运用相关辅助仪器，对其生命体征进行观察，并在健侧肢体上建立静脉通路。去枕，并使患者保持平卧位，将其手臂下垂使其紧贴着身体。对照组主要采用臂丛神经阻滞的方法给予40例患者麻醉处理，在患者的前、中斜角落肌之间触及肌间沟，并对肌间沟的位置进行定位处理，通过消毒处理后，运用7　g穿刺针完成穿刺，并缓慢地向骶尾方向推进，当针触及到椎板后再将其稍微向后退出，回抽无液无气，随之给予患者15～20　ml的（1%利多卡因+09%生理盐水+0375%甲磺酸罗哌卡因），对其进行5～10　min的观察。观察组则对40例患者实施颈臂丛联合阻滞，按照对照组进行方法实施臂丛神经阻滞，完成臂丛神经阻滞10　min后在对其进行颈浅丛神经阻滞，将患者胸锁乳突肌后缘中点作为穿刺点，完成消毒处理后，同样运用7　g穿刺针取向下进针来实施穿刺，当针头穿透颈浅筋膜时，能够感觉到非常明显地突破感，回抽无液无血，随后再给予患者3～5　ml的局部麻醉药物。
　　13　阻滞效果评估　根据相关文献资料中疼痛视觉模拟评分法（VAS）对两种麻醉阻滞效果进行分数的评比。VAS分别将阻滞效果分为四个不同等级：①评分结果≥7分时，将其判定为无效，需要采用其他的麻醉方式来进行手术麻醉。②5～6分，则效果较差，患者在手术的过程中能够清楚的感受到疼痛，需结合镇痛剂才能够达到镇痛的效果。③3～4分，效果良，在手术中能够感觉到轻微的疼痛，但不需要采取其他的处理。④0～2分，效果优，手术中完全感觉不到任何疼痛。
　　14　统计学方法　运用统计学软件SPSS　140对所有数据进行统计学处理，所有资料均采用率来进行表示，运用χ2对其进行检验，P<005表示差异具有统计学意义。
　　2　结果
　　21　对照组和观察组阻滞效果对比　通过数据对比可知，观察组的优良率为100%，而对照组为85%，实施颈臂丛联合阻滞麻醉效果明显高于臂丛阻滞麻醉。差异有统计学意义（χ2=536，P=002，P<005）。（见表1）
　　22　对照组和观察组并发症　对照组出现了3例喉返神经阻滞，而观察组出现了2例喉返神经阻滞，差异具有统计学意义（P<005）。
　　3　讨论
　　锁骨骨折的主要临床表现有皮下瘀血、局部肿胀、有畸形或者压痛反应，畸形处非常容易触及到移位的骨折断端，例如：骨折移位并出现重叠，胸骨与肩峰之间的距离逐渐缩小［2］。患肢的功能受到极大限制，肩部下垂，上臂贴胸不能够灵活活动，并且运用健手将患肘托起。幼儿青枝骨折畸形并不十分常见，并且患者不能够表述清楚疼痛来至何处，但在临床诊断中，可以根据患者的头部多向患侧偏斜、颌部转向健侧的特点来确诊。有时出现骨折是暴力所致，这时碎骨非常容易穿破胸膜引起气胸，或者给锁骨神经和下血管造成损伤，致使患者出现骨折体征和症状。
　　颈丛神经则主要是由第1～4颈椎脊神经前支组合而成，而臂丛神经主要是由第5颈椎～第1胸椎脊神经组合而成，同时第4颈椎和第2胸椎脊神经的细支有时也会参与到臂丛神经的组成中，并且臂丛神经是支配锁骨区域的肌肉筋膜的主要神经，在对肩区手术区域则主要是由颈浅从分支锁骨上神经所支配，锁骨上的神经共有3～4支，主要分为外侧、中间和内侧支，从颈丛开始经过颈部再纵行向下到达锁骨前面，主要位于肩部皮肤和胸前区上部，源于第2肋、锁骨内侧端的胸锁乳突肌等处的皮肤均是有颈丛神经所支配。因此进行锁骨骨折手术阻滞时，必须对第3～6颈椎进行阻滞，主要对臂神经丛和颈神经丛进行阻滞。而通过颈臂丛联合阻滞麻醉能够使效果更加。若单纯实施颈丛阻滞非常容易使患者在手术的过程中感到不适。虽然颈臂丛联合阻滞麻醉效果较好，但是往往需要进行两次操作，这就非常容易给组织带来损伤，为此，在进行阻滞时，必须尽可能地避开椎管和血管。并严格根据相关操作要求来进行阻滞，保证绝对的间隔时间，防止过量麻醉药物引起患者中毒。在本组资料中，通过结果的对比，发现颈臂丛联合阻滞的麻醉效果好，是非常理想的麻醉方法，为手术的顺利完成，创造了较好的条件。
　　参　考　文　献
　　［1］　周荣苍，毕秀玲　改良颈臂丛联合阻滞用于锁骨手术的临床观察.　河北医药，　2009，31（19）：25582560.
　　［2］　徐汉达　两种神经阻滞麻醉方式在锁骨骨折内固定术52例中麻醉效果观察.　南通大学学报（医学版），　2010，30（5）：390，392.