边缘切开治疗不对称性下斜肌功能亢进115例的临

　原发性或继发性下斜肌功能亢进常常合并有V型斜视，这是因为下斜肌是第二外转肌，当向上注视时常使两眼集合减弱，分开加强，所以在上转位注视时外斜加大，内斜减少，眼位的改变呈英文字母的“V”字型。V型斜视大多数伴有下斜肌功能亢进。减弱下斜肌的术式有下斜肌切断术、下斜肌部分截除术、下斜肌后徙术、下斜肌肌肉边缘切开术及下斜肌转位术，其中以下斜肌切断术、下斜肌部分截除术及下斜肌后徙术较为常见。但双侧不对称性下斜肌功能亢进，对下斜肌正常或亢进轻微的一侧眼，如行双侧对称性下斜肌切断术有一部分病例出现过矫引起下斜肌功能不足或致A征，如不手术，一部分病例出现下斜肌继发亢进，需二次手术。本文回顾性分析了在本院住院行手术治疗的不对称性下斜肌功能亢进115例患者的临床资料，对一侧下斜肌功能正常或亢进+1级的眼行下斜肌边缘切开术，另一侧眼行下斜肌切断术和（或）同侧上直肌后徙术，取得了较好的效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2010年2月～2012年2月在本院住院行手术矫正的伴有下斜肌功能亢进的V型斜视中，挑选出随访完整的不对称性下斜肌功能亢进115例患者，一侧下斜肌功能正常65例，亢进+1级50例，另一侧下斜肌亢进+2～+4级。合并V征105例，内斜V征50例，第一眼位平均斜视角64.5△，向上25°与向下25°注视平均相差27.4△，10例有Ⅰ级视功能；外斜V征55例，第一眼位平均斜视角-63.6△，向上25°与向下25°注视平均相差28.5△，10例有Ⅰ级视功能。无V征的10例，其中5例有Ⅰ级视功能。这些病例双眼视力均≥0.6，无一例是单眼弱视；其中，男65例，女50例，手术时年龄最小3岁6个月，最大21岁，平均11.86岁；全部患者均为初次手术，除外眼球运动受限，甲状腺相关眼病及重症肌无力患者。
　　1.2 观察项目
　　术前所有患者均进行眼科常规检查，除外其他眼病。除常规检查视力、屈光状态、眼位外，重点检查各方位的眼球运动情况，以确定有无上斜肌功能不足及下斜肌功能亢进。手术前后用同视机检查远立体视，9个方位斜视角及向上25°和向下25°注视的斜视角；Titmus检查图检查近立体视；三棱镜遮盖法检查戴镜及不戴镜的远、近斜视角；被动牵拉试验判断有无限制因素存在。V征诊断标准[1]：检查双眼向上转25°、下转25°和原在位的斜视角。内斜V征：向上注视时斜视角比向下注视时小（≥15△）；外斜V征：向上注视时斜视角比向下注视时大（≥15△）。斜肌功能亢进及亢进程度分级[2]：双眼向侧方注视，内转眼瞳孔上缘在内、外眦角连线处为+1，瞳孔中央在内、外眦角连线处为+2，瞳孔下缘在内、外眦角连线处为+3，瞳孔下缘2 mm以下在内、外眦角连线处为+4。术后观察3个月～1.5年，平均12个月。
　　1.3 手术方法
　　一侧下斜肌功能正常或亢进+1行下斜肌边缘切开术，下斜肌功能亢进+2～+4级行下斜肌切断术和（或）同侧上直肌后徙术。下斜肌边缘切开术切口选在外、下直肌之间，暴露后钩起下斜肌，对下斜肌功能正常者在距肌止端约10 mm行一侧2/3肌腹切开，下斜肌亢进+1级者在距肌止端约10 mm行一侧2/3肌腹切开后，再间隔5 mm作另一侧2/3肌腹切开。下斜肌切断术切口亦选在外、下直肌之间，打开筋膜后直视下勾取下斜肌，分离完整后行肌肉切断，垂直斜视角>20△者联合同侧上直肌后徙术。下斜肌手术完毕后，再按术前第一眼位的斜视角设计手术量进行内外直肌的后徙和（或）缩短术。
　　2 结果
　　2.1 下斜肌的功能
　　行下斜肌边缘切开一侧眼，110例下斜肌功能正常，5例眼下斜肌亢进+1，无下斜肌功能不足；另一侧眼行下斜肌切断和（或）同侧上直肌后徙术，105例下斜肌亢进消失，10例下斜肌亢进+1。所有患者未出现无下斜肌功能不足。
　　2.2 V征
　　内斜V征第一眼位平均斜视角由术前64.5△降至术后5.8△，向上25°与向下25°注视斜视角差由术前27.4△降至术后8.8△。外斜V征第一眼位平均斜视角由术前-63.6△降至术后5.4△，向上25°与向下25°注视斜视角差由术前28.5△，降至术后9.5△。术前无V征的10例患者术后无V征出现。
　　2.3 代偿头位
　　术前30例有代偿头位，术后25例代偿头位消失，5例代偿头位好转。
　　2.4 双眼视功能
　　内斜V征50例，术前10例有Ⅰ级视功能，术后未经训练有10例建立了不同级别的视功能，术后双眼视者20例。外斜V征55例，术前10例有Ⅰ级视功能，术后未经训练有25例建立了不同级别的视功能，术后有双眼视者35例。无V征的10例，术前5例有Ⅰ级视功能，术后另5例也获得了Ⅰ级视功能。
　3 讨论
　　A-V综合征又称A-V现象，是一种亚型的水平斜视。一般认为与下斜肌功能亢进、水平肌肌力过强、垂直直肌功能异常、水平肌肉附着异常、融合功能丧失等有关。Von Noorden[3]认为下斜肌功能异常是主要病因。本研究中收集V型斜视患者574例，518例伴下斜肌功能亢进，占V型斜视的90.24%。
　　下斜肌亢进可以是双侧对称的，也可以是不对称的，但对下斜肌亢进轻微的一侧眼常常因患者年龄较小配合不佳，或检查技巧欠佳等原因常常漏诊，造成术后该肌肉亢进明显。正如Ruben等所述：“对单侧下斜肌功能亢进患者，要始终警惕隐蔽性及部分隐蔽性双侧上斜肌麻痹的存在[4]。”我们观察到对下斜肌不表现出亢进的一侧眼再详细检查后发现存在下斜肌亢进者占40%，因此检查时一定遵Jampolsky的原则，假设它是双侧性的，直到被证明是单侧性的为止。有研究报道对一侧下斜肌亢进不明显的眼，在下斜肌注视野作三棱镜遮盖检查，中和水平斜视后只要发现2△～4△的小上斜，便可确认该眼下斜肌功能亢进的存在[5]。本次研究中下斜肌有无亢进亦采用此方法来鉴别。
　　Helveston[6]认为如果只减弱较亢进一眼的下斜肌，术后非手术侧的下斜肌将变得更亢进，造成显著的不对称。多数国人对单侧或双侧斜肌明显亢进的A-V型斜视主张作下斜肌减弱术，并指出最好作对称性手术。孙卫锋等[7]认为对于继发性不对称下斜肌亢进的患者原在位多有明显垂直斜视度，对称性手术后可能会出现残留垂直斜视度。而Mei等[8]报道了对继发不对称下斜肌亢进患者，下斜肌亢进较轻眼行下斜肌边缘切开，而对亢进明显眼行下斜肌截除或后徙术，效果满意。本组病例中原发性

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下斜肌亢进20例，继发性下斜肌亢进95例，笔者对一侧下斜肌功能正常或亢进+1级行下斜肌边缘切开术，另一侧下斜肌亢进+2～+4级行下斜肌切断和（或）同侧上直肌后徙术。下斜肌手术完毕后，合并V征者100例又行内外直肌的后徙和（或）缩短术。术后双眼下斜肌功能、V征、代偿头位、双眼视功能都得到了明显改善。
　　下斜肌边缘切开术主要以延长下斜肌来达到减弱肌力的目的，其在减弱下斜肌功能方面较下斜肌后徙、下斜肌断腱以及下斜肌部分切除要小，并且可以用边缘切开的长度来控制下斜肌延长量，以此来达到控制下斜肌减弱的量。付新元等[9]对下斜肌功能亢进垂直斜视角在15△以下行2/3肌腹切开，15△～25△行4/5肌腹切开，>25△行下斜肌肌腹切开4/5联合同侧上直肌后徙。术中笔者对下斜肌功能正常的行2/3肌腹切开，下斜肌亢进+1级的在距肌止端约10 mm行一侧2/3肌腹切开后，再间隔5 mm作另一侧2/3肌腹切开。术后随访发现一侧下斜肌正常45例患者下斜肌仍正常，无功能不足，下斜肌亢进+1级50例中，9例下斜肌功能正常，5例下斜肌亢进+1级，无下斜肌功能不足，有效率为95.7%，2/3肌腹切开术治疗伴下斜肌功能正常及亢进+1级的不对称性下斜肌功能亢进疗效满意。笔者认为下斜肌肌腹边缘切开不改变肌肉的起始点，操作简单，疗效确切。但肌腹边缘切开的宽度对减弱肌力及矫正斜视量起重要作用，在切开宽度与矫正斜视量的关系上还有待进一步观察。
　　对于伴下斜肌功能亢进的V型综合征，应首先做下斜肌减弱术，减弱双下斜肌可使集合加强，同时做水平肌肉的减弱或加强矫正其水平斜视。因下斜肌次要作用中有外转作用，减弱下斜肌是否会对水平斜视的手术量产生影响亦是临床医师所关心的问题。余新平等[10]对6例合并水平斜视的V征患者行分期手术，发现下斜肌减弱术不影响第一眼位的斜视度数，下斜肌减弱术后2～3周第一眼位的水平斜视度数与术前比较无明显变化。本组病例中水平肌肉的手术量按原在位斜视角设计，内斜V征斜视角由术前64.5△降至术后5.8△，外斜V征平均斜视角由术前-63.6△ 降至术后5.4△，取得了较好的效果。
　　手术矫正V征，对于术后建立双眼单视功能很有利，有时术后短期内不经任何眼肌训练便可使异常视网膜对应消失而建立双眼视觉。V内斜术后10例未经训练建立了视功能，术后有双眼视者占40.0%。V外斜术后25例未经训练建立了视功能，术后有双眼视者占81.8%，术后有双眼视的外斜较内斜病例明显增多，这与部分外斜患者发病早期呈间歇性、融合功能残存较好有关。
　　[参考文献]
　　[1] 甘晓玲. 弱视的定义、分类及疗效评价标准[J].中国斜视与小儿眼科杂志，1996，4（3）：97.
　　[2] 孟祥成，孟令勇.斜视弱视与小儿眼科[M].哈尔滨：黑龙江人民出版社，2001：328.
　　[3] Von Noorden lar Vision and Ocular motility[M].：Mosby，1985：256.
　　[4] 麦光焕.现代斜视治疗学[M].北京：人民军医出版社，1999：589-591.
　　[5] 张春梅.斜肌功能异常所致的V型斜视的手术治疗[J].中国实用眼科杂志，2004，22（9）：735.
　　[6] Helveston of strabismus surgery[M].an：Mosby CO，1985：317.
　　[7] 孙卫锋，韩惠芳，吴夕，等.对称下斜肌后徙术治疗原发不对称性下斜肌亢进[J].中国实用眼科杂志，2011，29（8）：844-846.
　　[8] Mei L，Mellott MD，William E，et al myotomy of the minimally overacting inferior oblique muscle in asymmetric bilateral superior oblique palsies[J].JAAPOS，2002，6（4）：216-220.
　　[9] 付新元，裴重刚，钟修梁.下斜肌边缘切开治疗上斜肌麻痹疗效分析[J].江西医学院学报，2006，46（3）：152-154.
　　[10] 余新平，麦光焕，余焕云，等.V征斜视的临床特点和手术治疗的远期效果[J].中华眼科杂志，2005，41（7）：585.

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