入院血糖水平对脓毒症患者脏器损伤严重程度的

　　脓毒症（sepsis）患者的糖代谢异常是近年来日益受到关注的问题。研究表明[1-2]，高血糖是脓毒症患者不良预后的危险因子。目前，入院血糖与脓毒症患者脏器损伤及预后的关系尚不十分清楚。本文旨在通过进行回顾性病例调查，探讨入院血糖水平与脓毒症患者脏器损伤严重程度及预后的关系。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　连续收集本院2006年1月～2012年1月收治的首次发生脓毒症患者316例，其中，男202例，年龄34～89岁，平均（59.0±11.4）岁；女114例，年龄36～85岁，平均（61.0±8.2）岁。
　　1.2 病例入选及排除标准
　　①入选标准：全部患者均符合“国际脓毒症会议制定的诊断标准”[3]，多器官功能障碍综合征（MODS）的诊断标准参照Marshall[4]的诊断标准；②排除标准：除外入院时由非本次住院病因导致的急慢性疾病引起的血糖增高及胰腺损伤，严重肝肾疾病，库欣综合征等内分泌疾病，近期服用糖皮质激素类等药物的患者。
　　1.3 分组方法
　　根据患者入院时血糖水平的四分位数分成4组：Ⅰ组（n=61）血糖≤6.9 mmol/L；Ⅱ组（n=82）6.9 mmol/L<血糖≤8.5 mmol/L；Ⅲ组（n=93）8.5 mmol/L<血糖≤10.2 mmol/L及Ⅳ组（n=80）血糖>10.2 mmol/L。4组患者的一般临床资料方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.4 研究方法
　　全部患者于入院后即刻抽取静脉血化验血糖，同时记录患者的危险因素，如年龄、性别、糖尿病史、体重指数等。次日清晨取空腹静脉血测定糖化血红蛋白（HbA1c）。此外，入院患者以住院30 d为界，观察所有患者在此期间内发生不良事件的情况。
　　1.5 统计学方法
　　应用SPSS 13.0统计学软件对所得数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，并用多因素Logistic回归分析多脏器损伤发生的预测因素，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 研究对象的基线临床特征
　　4组患者间糖尿病史、PaO2/FiO2、肌酐（Cr）、血清白蛋白（Alb）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBiL）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值、血小板（PLT）、活化部份凝血活酶时间（APTT）、APACHEⅡ评分差异有统计学意义（P<0.01）（表1）。
　　2.2 不同血糖水平的脓毒症患者住院期间发生不良事件的比较
　　各组脓毒症患者住院期间多脏器损伤的发生率呈依次增高的趋势，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组分别为18.03%、37.80%、45.16%和62.50%。与Ⅰ组相比，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组死亡的发生率均显著增高（P<0.01）（表2）。
　　2.3 脓毒症患者发生多脏器损伤的多因素Logistic回归分析
　　以多脏器损伤作为因变量，以糖尿病史、PaO2/FiO2、Cr、Alb、AST、TBiL、CK-MB峰值、超敏C反应蛋白、PLT、APTT、APACHEⅡ评分作为自变量，采用逐步后退法进行多因素Logistic回归分析。结果显示，糖尿病史、CK-MB峰值、APACHEⅡ评分、入院血糖水平与多脏器损伤的发生有显著相关性（P<0.01）（表3）。
　　2.4 入院血糖水平影响多脏器损伤发生的亚变量分析
　　随着入院血糖的升高，发生多脏器损伤的风险增加，差异有统计学意义（P<0.01），最高四分位组Ⅳ组发生多脏器损伤的风险最大（表4）。
　　3 讨论
　　脓毒症是危重病患者的主要死亡原因之一。若能早期检出有多脏器损伤倾向的高危患者，对提高患者的生存率有很大帮助。本研究显示，高血糖能预测脓毒症患者近期多脏器损伤的发生，这与Ssekitoleko等[1]和Leonidou等[2]报道相符。
　　本组资料显示，随着血糖水平的增高，糖尿病病史、PaO2/FiO2、Cr、AST、TBiL、CK-MB峰值、PLT、APTT的发生率出现相应的升高，而PaO2/FiO2、ALB、PLT则出现相应的下降。本结果提示可能存在机制：①高血糖致机体内氧化磷酸化、过氧化物增加及氧自由基增加，进而促进或加重MODS[5-6]；②高血糖可使心肌细胞糖酵解底物减少和游离脂肪酸过剩，从而损伤心肌细胞膜，导致钙超载，增加氧耗并降低心肌收缩力，最终导致泵衰竭，促发心律失常[7]；③高血糖激活体内单核-巨噬细胞系统，增强核因子-κB（NF-κB）表达，加重机体炎症反应、免疫损伤，导致多脏器损伤[8]；④高血糖致血流动力学改变，血黏稠度增加，小动脉血栓形成，进一步影响组织灌注，导致组织缺血缺氧加重，并激发纤维蛋白溶解系统（如激活PAI-1、APC等），从而导致多器官损害（如肺、肾、肝等）[9-10]。
　本研究发现，入院血糖水平可作为脓毒症患者短期多脏器损伤发生的预测因素之一。与对照组（Ⅰ组）比较，血糖>8.5 mmol/L时发生风险明显增加，而血糖>10.2 mmol/L时发生风险最高。本研究结果提示，应激状态下，机体对代谢底物利用能力下降、糖原分解增加及外周葡萄糖摄取障碍是造成应激性高血糖的根本原因。此时，机体内胰岛素受体的数目及受体的最大特异性结合率可受其影响而降低，导致高血糖的发生。而Koch等[11]亦认为，多脏器损伤患者同时存在严重的胰岛素抵抗和胰岛素相对血糖分泌功能障碍，并与预后高度相关。因此，血糖升高在多脏器损伤发生、发展中发挥重要作用。
　　本组研究显示，4组患者APACHEⅡ评分均随血糖水平升高呈逐渐增高趋势（P<0.01），提示血糖水平与脓毒症患者病情严重程度密切相关；同时，APACHEⅡ评分与多脏器损伤的发生亦存在显著性相关（P<0.01）。因此，如将入院血糖水平与APACHEⅡ评分相结合，可进一步提高脓毒症患者病情严重程度和预后水平的评估。
　　总之，脓毒症患者发生不良预后的相关因素很多，本研究提示，入院血糖水平对脓毒症患者脏器损伤严重程度及预后具有一定的预测价值。因此，所有脓毒症患者在入院后早期进行积极的血糖检测，对于尽早识别高危患者及选取有效治疗手段以改善预后具有重大意义。
　　[参考文献]
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