经腹、经阴道及腹腔镜下子宫切除术的对比异同

　子宫切除术在我国是最普通的妇科常见手术，传统的手术途径——经腹子宫切除术已普遍开展[1]，但随着微创手术的开展，阴式子宫切除术再次兴起，且改变了以往多用于脱垂子宫及阴道膨出的经阴道子宫切除术。随着腹腔镜器械的不断改进和操作技术的开展、普及和提高，又展现出腹腔镜下子宫切除术及腹腔镜下子宫次全切除术，术式增多了，如何进行最佳术式的选择，就摆在术者面前。现将本院开展的经腹子宫切除术、腹腔镜下子宫切除术及阴式子宫切除术进行对比分析。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择本院妇产科2011年1月～2012年10月住院因子宫良性病变需行子宫切除的患者313例，其中经腹子宫切除术145例，年龄41～74岁，平均（47.94±6.37）岁；疾病类型：子宫肌瘤122例，子宫腺肌症16例，绝经后的卵巢良性肿瘤7例；宫体大小：<孕12周120例，≥孕12周25例；腹部手术史36例；合并贫血、糖尿病、高血压等内科疾病18例。腹腔镜下子宫切除术120例，年龄43～56岁，平均（47.26±3.48）岁；疾病类型：子宫肌瘤78例，子宫腺肌症25例，功能失调性子宫出血13例，宫颈上皮内瘤变Ⅱ～Ⅲ级4例；宫体大小：<孕12周101例，≥孕12周19例；腹部手术史39例；合并贫血、糖尿病、高血压等内科疾病22例。阴式子宫切除术48例，年龄42～53岁，平均（46.22±7.37）岁；疾病类型：功能失调性子宫出血18例，子宫肌瘤13例，子宫腺肌症10例，宫颈上皮内瘤变Ⅱ～Ⅲ级5例，子宫内膜不典型增生2例；宫体大小：<孕12周45例，>孕12周3例；腹部手术史5例；合并贫血、糖尿病、高血压等内科疾病5例。3组患者的年龄、性别、病种等资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 手术方法
　　1.2.1 腹腔镜下子宫切除术组 术前置尿管，采用全麻，取膀胱截石位，放置举宫杯，于脐孔上缘切开皮肤10 mm，气腹针注入并接CO2气腹机，限压14 mm Hg，充气满意后，Trocar穿刺置入腹腔镜，分别于左右下腹无血管区切开皮肤左（2）、右（1）5 mm，Trocar穿刺置入操作器械。探查腹盆腔，分离粘连，用超声刀或双极电凝离断两侧的卵巢固有韧带、输卵管峡部及圆韧带，打开子宫膀胱反折腹膜并下推膀胱，分第一论文网提供论文写作和写作论文发表服务lunwen. 1KEJI AN. COM,欢迎您的光临离两侧宫旁的疏松组织，用超声刀或双极电凝离断两侧子宫动静脉血管及两侧子宫主骶韧带，下达阴道侧穹隆，单极电钩沿阴道穹隆环切下子宫，经阴道取出（若子宫增大取出困难，可剔除肌瘤或宫体掏心剥脱后取出），腹腔镜下（或经阴道）1号可吸收缝线连续（或锁边）缝合盆底前后腹膜、阴道前后壁黏膜，腹腔镜下冲洗盆腔，再次探查盆腔及术野，确切止血，术毕[2]。
　　1.2.2 阴式子宫切除术组 采用腰硬联合或连续硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，阴道拉钩暴露宫颈，Allis钳夹宫颈并向外向下牵拉，识别膀胱阴道前壁在宫颈的附着点平面，于附着点交界处宫颈中线稍上方2 mm左右，用电刀环形切开阴道前壁黏膜，紧贴宫颈钝性分离开膀胱，上达前盆底腹膜，打开腹膜并留标志线，辨认直肠子宫陷凹的部位，切开阴道后穹隆，自下而上，依次钳夹、切断、7号丝线缝扎两侧的子宫骶主韧带及子宫血管，自前（后）穹隆内牵出宫体，或卵巢固有韧带钩形钳钩出输卵管、卵巢固有韧带、圆韧带，钳夹、切断、7号丝线缝扎（圆韧带单独处理），切下子宫，1号可吸收缝线连续锁边缝合盆底前后腹膜、阴道前后壁黏膜，术毕[3]。
　　1.2.3 经腹子宫切除术组 经腹子宫切除术按传统方法进行。
　　1.3 观察指标
　　观察比较3组的手术时间、术中出血量、术后镇痛情况、住院时间、术后切口并发症情况。
　　1.4 统计学方法
　　应用SPSS 13.0统计学软件处理数据，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　经腹子宫切除术组的手术时间、术中出血量、术后镇痛率、住院时间与腹腔镜下子宫切除术组、阴式子宫切除术组比较，差异有统计学意义（P<0.01）；经腹子宫切除术组的切口并发症发生率与腹腔镜下子宫切除术组、阴式子宫切除术组比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　3 讨论
　　经腹子宫切除术是子宫全切术最常用的路径，其适应证广，手术视野暴露清楚[4]，手术切口可依病情需要延长，术中可探查腹腔，操作相对容易，尤其是可完整地保留标本的形态，对术后病理诊断、分期有着重要作用。但经腹子宫切除术对腹腔干扰大，存在术后切口疼痛[5]、排气时间延迟、腹部伤口并发症多、腹部瘢痕影响美观、住院时间相对较长等缺点[6]。
　　阴式子宫切除术利用女性的自然腔隙进行手术，切口隐蔽，更符合女性对美的追求，且手术对盆腔脏器干扰小，术后进食早，下床活动早，无明显切口疼痛，有利于体力的恢复，尤其适用于肥胖或合并有贫血、高血压、糖尿病的患者，但此术式对术者操作能力要求较高，对盆腔严重粘连或有过盆腔手术史的患者选择需慎重。
　　腹腔镜下子宫切除术是在一个封闭的空间完成，减少因空气消毒不严格而导致感染的发生，术中注入的二氧化碳能够有效减少毛细血管的渗血，既有开腹手术的清晰视野，又可避免阴式手术不能了解盆腔情况所带来的弊端。通过镜下检查，放大术野，可以较全面地了解盆腔内的情况，能仔细辨认及游离输尿管、子宫血管，减少术中出血及对输尿管的损伤，可同时处理并存于盆腔的病变，对于复杂病例，选择腹腔镜手术要比阴式手术安全得多。特殊手术器械的使用如超声刀、百克钳能够有效减少术中出血，但手术费用亦相对较高。
　　在微创手术迅速发展的今天，选择手术安全性高、时间短、创伤小、恢复快的术式是患者的期望，亦是术者的追求。关于子宫良性病变全子宫切除术式的选择，阴式子宫切除术、腹腔镜下子宫切除术均具有微创的特点，都要比经腹子宫切除术恢复快得多，而术后恢复情况在本文中阴式子宫切除术与腹腔镜下子宫切除术第一论文网提供论文写作和写作论文发表服务lunwen. 1KEJI AN. COM,欢迎您的光临之间没有差异。然而，阴式子宫切除术及腹腔镜下子宫切除术这两种术式仍有其局限性，对于有阴道狭窄、盆腔严重粘连、子宫巨大（>20周）或肿瘤性质不良的患者，或有严重的合并症、并发症的患者，术前

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应充分估计选择开腹手术，或术中遇到困难而中转开腹。Nieboer等[8]认为，子宫全切术方式的选择原则，在有条件并无禁忌证的情况下，首选阴式子宫全切术，腹腔镜次之，经腹手术作最后选择，本研究同意这一观点，即根据病情，选择适合的全子宫切除术以获得最佳的治疗效果。
　　[参考文献]
　　[1] 张艳玲.腹腔镜辅助阴式子宫切除46例疗效观察[J].中国民族民间医药杂志，2010，19（21）：85.
　　[2] 夏恩兰.妇科内镜学[M].北京：人民卫生出版社，2001：375-376.
　　[3] 刘新民，万小平.妇科阴道手术学[M].北京：人民卫生出版社，2009：80-89.
　　[4] 邓小明，何明珍，陈志勇.非脱垂瘢痕子宫阴式切除术65例临床分析[J].实用妇产科杂志，2008，24（1）：53-54.
　　[5] 韩凌，吴宗会.经腹子宫切除术与非脱垂阴式子宫切除术的疗效比较[J].蚌埠医学院学报，2012，37（5）：569-571.

本文选自《中国当代医药》2014年第11期，版权归原作者和期刊所有。

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