循证护理在1例多发性骨折患者围手术期的应用

作者：徐雅萍，刘建梅，杨坤，聂智青

【关键词】 循证护理;多发性骨折;围手术期

　循证护理又称实证护理，是20世纪90年代受循证医学思想影响而产生的护理新概念，是指慎重、准确和明智地应用一种以当前所能获得的、有价值的、可信的科学研究结果为基础，同时结合护理专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，提出问题，寻找实证，用实证对患者实施最佳护理方法的护理实践[1]。多发性骨折的特点是病情紧急、复杂，损伤部位多，并发症多，常有不同程度的应激心理反应;而及时、有效、全面地评估患者，制订正确的护理措施并积极做好围手术期护理是降低并发症、减少伤残率和死亡率的关键。我院于2010年7月17日收治1例多发性骨折的患者，对其采用及时有效的治疗措施，并实施循证护理，取得很好的效果，现报告如下。

　　1 病例介绍

　　患者，女，27岁，既往体健，因“从高处坠落，伤后即感右腰骶部、右大腿远端疼痛伴活动受限，下颌部出血、疼痛”急诊入院。患者神志清楚，查体：体温 36.6℃，脉搏110次/min，呼吸20次/min，血压84/64mmhg(1mmhg=0.133kpa)。立即行中心静脉置管，给予补液抗休克治疗，予以同型血红细胞悬液1600ml，血浆400ml，外周抗炎、多巴胺升压治疗;同时给予下颌部外伤清创缝合术;急行摄x线胸片检查未见异常，腹部b超检查未见异常，x线检查提示：右股骨髁间骨折、右髌骨骨折、双侧耻骨支骨折、左肱骨大结节骨折，ct检查提示：右侧骶骨骨折(denisⅱ型)、右侧髋臼骨折。术前一直给予氧气吸入、留置尿管、心电监护、补液化痰抗感染等治疗护理措施，于7月18日在局麻下行右胫骨结节骨牵引术，于8月2日在全麻下行右股骨髁间骨折、右髌骨骨折切开复位内固定术，左肱骨大结节闭合复位空心钉内固定术，术后恢复良好于8月17日出院。

　　2 循证方法

　　依据临床实践的中心问题，确定检索关键词，应用电子和期刊检索系统检索相关文献，寻找证据，对证据的真实性、可靠性、临床价值及实用性进行分析评价，将所获得的证据和护理人员的专业技能、临床经验、患者的愿望和需求相结合，制定并实施护理计划。

　　3 循证护理

　　3.1 疼痛

　　3.1.1 提出问题

　　骨折后局部组织肿胀、皮下瘀血;骨折引起神经损伤使神经的敏感性增加而疼痛加剧;围手术期患者体位受限使舒适度降低疼痛感增加。

　　3.1.2 循证支持

　　对于手术后、创伤和其他非癌性疼痛的控制标准，即依据0~10数字评分量表，当疼痛程度≤5时，护士应该选择权限范围以内的方法止痛，并可以报告医生;当疼痛程度≥6时，护士应该报告医生并使用有效的止痛药物[2]。

　　3.1.3 护理干预

　　创造良好的住院环境，做好围手术期的心理护理，向患者介绍合理的翻身方法，适当给予药物止痛，加强病情观察。

　　3.1.4 效果观察

　　患者学会有效的翻身技巧，可在辅助器材帮助下自行翻身，自诉疼痛不适感逐步缓解，对治疗效果满意。

　　3.2 压疮

　　3.2.1 提出问题

　　患者由于多处骨折致活动受限不易翻身且翻身时有疼痛感，故不愿意活动，导致压疮发生于局部。

　　3.2.2 循证支持

　　压疮发生的主要因素是压力、剪切力、摩擦力、潮湿。根据压疮严重度的分级[3]评定为ⅰ度。

　　3.2.3 护理干预

　　保持床单位的清洁干燥，给予防褥疮气垫持续应用，床头置秋千架，局部给予凉液垫、自制水囊手套及减压敷料缓解不适，给予心理支持动员患者主动改变体位，定时观察局部受压皮肤的变化情况。

　　3.2.4 效果观察

　　患者主动参与后，结合医护人员的工作经验，采取由起始时每2h观察1次逐步过渡到4h 1次、8h 1次的动态护理，至出院时，患者ⅰ度压疮消失，皮肤完整性好。

　　3.3 便秘

　　3.3.1 提出问题

　　患者由于损伤性疼痛、卧床后体位改变、饮食形态发生变化、排便姿势改变等原因出现便秘。

　　3.3.2 循证支持

　　王荣君等[4]提出尽早帮助和提醒患者1～2天排便1次，对超过2天未排便患者及时处理，给予使用开塞露通便，可起到预防便秘，促进患者早日康复的作用。

　　3.3.3 护理干预

　　提供隐蔽环境，建立排便习惯，给予饮食指导、心理护理，指导患者床上活动及按摩腹部，给予开塞露灌肠。

　　3.3.4 效果观察

　　患者便秘缓解，舒适感增强。

　　3.4 肺部感染

　　3.4.1 提出问题

　　患者于骨折后长期卧床不能坐起、受疼痛影响咳嗽排痰能力下降、术中行气管切开气管插管、口部创伤咀嚼困难致长期行流食，易发生肺部感染。

　　3.4.2 循证支持

　　经系统化检索得知：及时彻底吸痰、雾化吸入、气道湿化、定时翻身叩背可以保持呼吸道通畅，加强人工气道管理是防治肺部感染最有效的措施[5]。

　　3.4.3 护理干预

　　加强病房环境管理，给予患者饮食指导增强机体免疫力，定时行口腔护理，给予翻身叩背，教会患者深呼吸行有效咳嗽，术中行气管插管对患者刺激增强且术后患者抗拒吸痰，遵医嘱给予化痰药及抗生素，鼓励患者多饮水。

　　3.4.4 效果观察

　　患者住院期间未出现肺部感染征象。

　　3.5 泌尿系感染

　　3.5.1 提出问题

　　患者不适应体位改变，自行排尿困难，给予留置导尿，而长期留置导尿是造成膀胱上行感染的因素。

　　3.5.2 循证支持

　　减少留置导尿所致的泌尿系感染是一项综合的预防措施。有文献报道：留置时间、腔外途径、腔内途经、意识障碍程度、年龄、侵入性操作均为留置尿管致尿路感染的相关因素，应针对性地进行预防[6];根据林薇等[7]的观点：一次性集尿袋以每周更换2次的效果最佳，与贺彩芳等[8]的研究结果一致。

　　3.5.3 护理干预

　　严格无菌导尿术，定时更换导尿管及一次性集尿袋，早晚各行会阴护理1次;同时鼓励患者多饮水以生理性内冲洗代替人工外冲洗，建议摄入富含维生素c的食物以酸化尿液，改变尿液ph值抑制细菌生长。尽量缩短留置导尿时间，尽早拔除尿管是防止泌尿系感染的关键。采取干预措施，指导患者积极行盆底肌肉锻炼和缩肛运动，拔管前行间歇夹管定时开放实施个体化放尿， 锻炼膀胱反射性排尿功能的再建立，减少二次导尿的发生。

　　3.5.4 效果观察

　　患者尿管拔除成功可自行床上排尿，未发生泌尿系感染。

　　3.6 深静脉血栓

　　3.6.1 提出问题

　　患者长期卧床活动量小，体内脂肪堆积，术后易发生深静脉血栓。

　　3.6.2 循证支持

　　静脉壁损伤、血流缓慢、血液高凝状态和长期卧床是深静脉血栓形成的主要因素。据文献报道：压力梯度长袜是目前世界上应用较为广泛的预防深静脉血栓形成的产品，是使用特定材料特殊编制成的弹力袜，具有独特的最适合人体血流动力学的压力模式，能有效加速下肢血液流动达138%，还能对静脉给予有效的压力支持，减少静脉瘀滞和增加回流，降低末端腓肠静脉血栓[9];早期功能锻炼能明显减少下肢骨折术后患者深静脉血栓的发生率[10]。

　　3.6.3 护理干预

　　做好健康教育，早期指导患者行肢体功能锻炼，保护患肢，术后给予抗栓药物、穿压力梯度长袜，鼓励患者积极行功能锻炼，加强肢端观察。

　　3.6.4 效果观察

　　患者能够正确行功能锻炼，未发生深静脉血栓。

　　4 讨论

　　随着医疗卫生事业的发展和患者对医疗需求的提高，单一的经验护理模式已不适于护理学科的发展要求，而循证护理能够有效地提高护理质量、整合卫生资源，能够促进护理专业的发展。循证护理将会为护理专业带来新的机遇和挑战。

【参考文献】
　　1 张宏,朱光君.循证护理研究进展.中外医学·护理分册,2002,21(4)：154-156.

　　2 赵继军,崔静.护士在疼痛管理中的作用.中华护理杂志,2009,44(4):383-384.

　　3 the joanna briggs institute,成磊,胡雁.压疮的处置.中华护理杂志,2009,44(6):570-572.

　　4 王荣君,严孚莹. 骨科卧床患者应用开塞露预防便秘的护理干预. 实用临床医学,2009,10(11):121-123.

　　5 王惠冰.应用循证护理解决骨科住院患者常见问题的实践.中华护理杂志,2004,39(3):174-175.

　　6 贺彩芳，杨碎丽，周琦，等.脑血管病患者留置导尿致尿路感染相关因素研究.解放军护理杂志，2005，22(4)：14-15.

　　7 林薇，李道快，王陈莲.留置导尿患者一次性集尿袋的更换时间.解放军护理杂志，2010，27(6)：473-474.

　　8 贺彩芳，吴雪洁，杨碎丽，等.留置导尿致尿路感染与集尿袋更换时间的相关性研究.中华医院感染学杂志，2007，17(4)：412-414.

　　9 袁训芝，吴新民，袁家颖，等.压力梯度长袜和间歇充气装置预防恶性肿瘤患者术后下肢深静脉血栓形成的效果.中华麻醉学杂志，2006，26(2)：103-106.

　　10 陈月姝,曾小贞,梁静. 早期功能锻炼对预防下肢骨折术后深静脉血栓形成的效果观察.中国医学创新,2010,7(1)：58-59.

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