胸腰椎结核术后早期并发症的预防及护理

【关键词】  胸腰椎结核； 早期并发症； 观察

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胸腰椎结核晚期导致脓肿破溃，脊柱畸形及神经系统损害，严重影响生活质量。手术治疗可增加脊柱稳定性、纠正畸形、改善神经压迫症状及缩短病程［1］。其手术时间长，患者因结核消耗而体质虚弱，术后并发症多，如何做好术后早期并发症的预防及护理是患者早日康复的关键。2004年2月～2008年10月，我院骨科对68例胸腰椎结核的患者进行了手术治疗，取得良好效果，现将术后早期并发症的预防和护理总结如下。

　　临床资料   

　　1.一般资料 

　　本组68例，男45例，女23例，年龄23～72岁，平均年龄48岁，其中腰椎结核30例，胸椎结核25例，胸腰段结核11例，腰骶段2例，并发双下肢截瘫35例。所有病例术前均经过2～4周抗结核药物治疗。

    2.手术方法 

　　本组均采用经气管插管全身麻醉。手术方式：①前路病灶清除术8例；②前后路病灶清除植骨融合内固定术32例；③经胸前路病灶清除植骨融合内固定术28例。

    3.结果 

　　本组出现并发症13例，其中血容量不足2例，血氧饱和度下降2例，脊髓神经压迫症状3例，脑脊液漏1例，腹胀5例，经对症处理后很快恢复。护理措施    1.严密监测生命体征  术后将病人安置在重症监护室专人护理,护士应了解病人麻醉和手术经过,术式和切口、出血、脊柱稳定性以及引流管的放置情况等, 本组均为气管插管全身麻醉，手术时间平均260 min(210～360 min)；术中平均失血700 ml(400～1200 ml)。严密监测生命体征和血氧饱和度,术后3小时内,每30分钟测量一次,病情平稳后24小时内改为每小时测量一次。本组2例出现心率大于术前30%、脉压小于30 mmhg，测量cvp均小于3 cmh2o，说明有血容量不足的存在，经加快输液速度，输血等措施后血压恢复正常，2例血氧饱和度为88%～90%，给面罩吸氧6l/min，保持呼吸道通畅，肢体保暖等措施，1小时后，血氧饱和度升至95%。

    2.体位 

　　按全麻后护理常规去枕平卧6小时,头偏向一侧。由于术后需长期卧床,可让病人卧气垫床,无脊柱不稳定者,每2小时翻身一次,翻身时应遵循平轴原则,两手用力要均匀,保持颈、胸、腰椎在同一轴线上,保持床单清洁干燥,骨隆突处给予按摩,防止褥疮发生。

    3.观察脊神经功能及指导康复训练 

　　一般术后24 h内为血肿形成期，48 h为水肿高峰期［2］，其主要原因为手术易引起脊柱不稳,手术牵拉可造成脊髓损伤, 而出现血肿压迫或水肿反应导致感觉、运动、括约肌功能障碍，表现为较术前加重的下肢痛或肢体沉重、麻木或不能活动，肌力降低，排便困难或大小便失禁。 因此，术后24小时应严密观察双下肢感觉运动功能。本组3例出现下肢麻痛，与手术刺激和脊髓水肿未完全解除有关，经使用非甾体类药物对症治疗后1～2周症状消失。麻醉反应期过后应鼓励病人床上活动肢体,防止肌肉萎缩和关节强直。长期卧床的病人,非截瘫或脊柱不稳者,应鼓励翻身、坐起和下床活动。

    4.切口引流管和胸腔闭式引流管的护理 

　　密切观察切口敷料，保持清洁干燥，血液渗出湿透敷料应报告医生及时更换。注意观察引流是否通畅和引流液的颜色、性状及量的变化，妥善固定好引流管，避免受压、扭曲、打折和脱出，进行翻身等护理操作时应防止引流管受牵拉脱出，定时挤压，保持有效引流。留置胸腔闭式引流的患者要注意观察水封瓶水柱波动情况，定时挤压胸管，保持有效引流。避免患侧卧位，以免压迫胸管造成引流不畅。术后引流量逐渐减少，一般在术后48～72 h引流液明显减少，如24 h引流量＜50 ml，则可拔除引流管及胸管［3］。

　　本组28例术后留置胸腔闭式引流的患者无胸管脱出或引流不畅的发生。

    5.脑脊液漏的观察及护理 

　　脊柱手术后脑脊液漏约为2.31%～9.37%［4］，是由于术中不慎损伤硬脊膜未及时发现或处理不当而引起。注意观察引流液的量及颜色，若术后引流量增加，颜色清亮，应考虑脑脊液漏的可能。本组1例出现脑脊液漏，给予抬高床尾15～20 cm,协助患者取俯卧位及半俯卧位，并给予伤口加压包扎。该患者术后第6天拔除引流管，第14天伤口愈合良好。

    6.腹胀的预防和护理 

　　腰椎患者术后常有不同程度的腹胀［5］。其原因是术中手术操作对腹腔脏器的刺激；麻醉药品的抑制作用；术前肠道准备不充分；术后活动少；过早进食；低钾血症；止痛泵及麻醉药的使用［6］。预防措施:①充分的肠道准备，术前3天进食少渣易消化食物，口服缓泻剂，术前禁食12 h、禁水8 h，必要时术前晚清洁灌肠。②早期活动，患者麻醉清醒后可做肢体的主动活动，术后6 h协助翻身，2 h后再翻身一次。③按摩腹部，按胃肠道解剖走向环形按摩腹部5～10 min，可被动促进胃肠道蠕动，促进排气。④及时评估腹胀情况，注意维持水电解质平衡。⑤加强饮食指导，肛门未排气不可进食，避免进食牛奶、豆类、油腻等产气的食物。本组5例发生腹胀，经积极补钾、按摩腹部、药物处理，2例行胃肠减压等处理后腹胀消失。

    7.下肢深静脉栓塞的预防和护理 

　　深静脉栓塞多见于较大的脊柱矫形、重建、融合手术，且与麻醉方法及是否存在脊髓神经功能障碍有关。手术的创伤、出血；术中长时间俯卧位；金属和人工材料的置入；麻醉；下肢瘫痪；术后长时间卧床，均是导致深静脉血栓形成的因素［7］。且大部分出现于术后早期。为减少下肢深静脉血栓的形成，应积极预防。指导、鼓励或协助患者早期在床上行下肢主动或被动活动；避免在下肢输液；合理饮食，宜低脂饮食，多喝果汁和水，以降低血液粘度，戒烟；预防性口服阿司匹林和潘生丁。注意观察有无下肢肿胀、疼痛，皮肤颜色、温度、感觉等，发现异常，及时报告医生处理。本组患者未出现下肢深静脉栓塞现象发生。

    8.术后感染的预防及护理 

　　胸腰椎结核是一种消耗性疾病，病程长，患者消瘦，机体抵抗力低，卧床时间长，术后易并发各种感染，包括伤口、泌尿系、呼吸道与皮肤等部位，与年龄、截瘫程度、住院时间等有关［8］。术后应监测体温，注意倾听患者主诉，观察伤口情况。加强营养，鼓励患者进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素食物，必要时静脉补充足够的脂肪、白蛋白，增强抗感染能力。注意个人清洁卫生，术后1～2次/d常规消毒会阴，留置尿管者做好尿管的护理，鼓励多饮水，以达到冲洗尿道的作用。做好皮肤护理，协助翻身拍背，采用轴线翻身法，保持脊柱在同一水平线；鼓励咳嗽、咳痰，及时擦干汗液，防止着凉。本组无术后感染的发生。

    9.药物不良反应的观察及护理 

　　胸腰椎结核术前常规使用抗结核药物2～4周，术后继续抗结核治疗12～18个月，长时间使用抗结核药物可导致肝脏功能及听力受损和多发性神经炎。应加强药物知识的宣教，告知患者坚持用药的重要性，指导患者定期检查肝脏功能，出现耳鸣、听力下降应及时就诊。本组无药物不良反应发生。

    近年来，结核病的发病率逐渐上升，骨关节结核发病明显增加。脊柱结核占骨关节结核的50%，其中以胸腰椎结核最常见。早期胸腰椎结核多采用药物治疗，晚期节常需采用手术治疗。其手术时间长，出血多，患者体质虚弱，术后卧床时间长，尤其是术后早期并发症多。因此，术后严密观察生命体征，做好引流管护理，加强药物不良反应的观察和指导，掌握神经功能损害、脑脊液漏、腹胀、下肢深静脉栓塞、术后感染等并发症的原因及临床表现，做好预见性评估，才能有针对性、有目的的进行观察和护理，有效降低并发症的发生。

【参考文献】
  　　［1］梁 毅，董桂莆.胸腰椎结核的外科治疗进展［j］.右江民族医学院学报，2007，29（2）：274-276.

　　［2］贺爱兰.实用专科护士丛书（骨科分册）［m］.长沙：湖南科技出版社，2004：143.

　　［3］许蕊凤，寇智峰，吴金艳，等.腰椎内固定术后患者引流量的观察［j］.中国实用护理杂志，2007，23（7）：43-44.

　　［4］张超远，宋应超，付鹏军，等.脊柱手术后并发症脑脊液漏的治疗［j］.中国脊柱脊髓杂志，2007，17（8）：610-611.

　　［5］陈 琳，廖 彬，郭声敏.预防护理对腰椎结核及腰椎爆裂性骨折手术后腹胀的影响［j］.护理学杂志（外科版），2005，20（2）：28.

　　［6］李美妮，纪慧茹.严重脊柱侧弯术后腹胀的原因分析及护理对策［j］.护士进修杂志，2008，23（7）：668-669.

　　［7］曾忠友，金才益，裴 雯，等.脊柱手术后下肢深静脉栓塞形成17例报告［j］.中国脊柱脊髓杂志，2003，13（10）：624-626.

　　［8］杨梅英，马 俊.胸腰椎结核患者术后感染的危险因素分析［j］.中华医院感染学杂志，2005，15（6）：614