无肺部基础疾病CAP患者病原菌的迁移

【摘要】 目的 了解近10年无肺部基础疾病患者社区获得性肺炎(cap)病原菌及药物敏感性的变化，指导临床合理用药。方法 回顾性分析近10年272例在我院住院的cap患者(排除肺部基础疾病者)痰病原菌培养及药物敏感性试验结果。结果 痰培养有病原菌生长者35例，检出病原菌17种,共321株。其中革兰阳性菌92株，占细菌总数28.7%，以葡萄球菌和肺炎球菌常见,对万古霉素敏感;革兰阴性菌201株，占62.6%，以肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和产气肠杆菌最多,其次为大肠埃希菌、副流感嗜血杆菌、普通变形杆菌等，主要对氨基糖苷类、三代头孢、喹诺酮类抗生素和泰能敏感;真菌28株，占8.7%。青中年人群cap革兰阴性菌感染有明显上升趋势，老年人群cap仍以革兰阳性菌多见。结论 无肺部基础疾病患者cap的病原菌主要为革兰阳性菌和革兰阴性菌,革兰阴性菌感染有明显上升趋势，其主要对氨基糖苷类、三代头孢、喹诺酮类抗生素和泰能敏感性较高。

　　【关键词】 社区获得性肺炎;病原菌;痰培养;药物敏感性试验

　　dieversify of pathogenic bacterium and drug sensitivity of patients with community aquired pneumonia and without lung diseases

　　guan yu-hong,tu ling,xiong sheng-dao,et al.

　　tongji hospital,wuhan 430030,china

　　【abstract】 objective to explore the diversify of pathogenic bacterium and drug sensitivity of patients with community aquired pneumonia (cap) and without other lung s to explore retrospectively the diversify of pathogenic bacterium and drug sensitivity of 272 patients with cap and without other lung diseases who had been in our hospital in recent 10 s 35 patients’ sptum were cultured with pathogenic bacterium with 17 different kinds,total 321,in which there were 92 gram-positive(g+) bacterium(28.7%),201 gram-negative(g-) bacterium(62.6%) and 28 fungus(8.7%). g+ bacterium mainly included staphylococci and pneumococcus, g- bacterium mainly included klebsiella pneumoniae, pseudomonas aeruginosa, bowman immovability bacillus and enterobacter mid-younth with cap had ascendance of g- bacterium,while the pathogenic bacterium of the old were mainly g+ sion the pathogenic bacterium of patients with cap and without other lung diseases were mainly g+ bacterium and g- bacterium,the latter had a tendency of ascendance,which were sensitive to aminoglycosides,3rd cephalosporosides, quinolones and tienam.

　　【key words】 community acquired pneumonia;pathogenic bacterium;sputum culture;drug sensitivity test

　　社区获得性肺炎(cap)是常见的感染性疾病,现调出1993年1月～2003年12月10年间在我院住院的272例cap患者(排除肺部基础疾病)的临床资料,并对其痰细菌培养及药物敏感试验结果进行回顾性分析,报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 272例患者均为近10年在我院呼吸科住院的cap患者，所有患者全部符合“社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)”的诊断标准[1]，且根据既往病史及入院后多项检查(如x线胸片、胸部ct、纤维支气管镜等)排除慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、肺癌、肺结核、支气管扩张、支气管哮喘、间质性肺疾病等肺部基础疾病。男165例,女107例;年龄12～86岁,平均(42.5±17.9)岁;其中青年患者120例,年龄12～39岁;中年患者97例，年龄40～59岁;老年患者55例，年龄60～86岁。

　　1.2 研究方法 从病案室调出该272例cap患者的住院病历，对其痰细菌培养及药物敏感试验结果进行回顾性分析。

　　2 结果

　　2.1 痰病原菌培养结果 272例无肺部基础疾病的cap患者中痰培养有病原菌生长者35例(阳性率12.9%)，共检出病原菌17种，共321株，其中革兰阳性菌92株，占细菌总数28.7%;革兰阴性菌201株，占62.6%;真菌28株，占8.7%。各年龄组检出病原菌，见表1。

　　2.2 药物敏感性试验结果 见表2。革兰阳性菌主要对万古霉素敏感，对青霉素、三代头孢抗生素、阿奇霉素大部分耐药;革兰阴性菌主要对氨基糖苷类、头孢三代、喹诺酮类抗生素和泰能敏感，对青霉素、氨苄青霉素、头孢一代抗生素大部分耐药。

　　3 讨论

　　社区获得性肺炎(cap)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎[1]。10年前肺炎患者感染的细菌谱表明，cap的病原菌以肺炎球菌较常见,而医院获得性肺炎的病原菌以革兰阴性杆菌多见[2]。但此次回顾近10年无肺部基础疾病的cap患者临床资料发现,青中年cap患者的病原菌中革兰阴性杆菌感染率上升,以肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和产气肠杆菌最多;其次为大肠埃希菌、副流感嗜血杆菌、普通变形杆菌、嗜麦芽单胞菌、温和气单胞菌、溶血不动杆菌、恶臭假单胞菌、阴沟肠杆菌,这与其他学者报道相似。g+菌以肺炎球菌和葡萄球菌多见。老年cap患者的病原菌则仍以g+菌多见，占分离细菌总数的72.0%，g-菌见于肺炎克雷伯杆菌和卡他莫拉菌，与既往研究结果相同。此次临床回顾性研究表明，无肺部基础疾病的青中年cap患者细菌谱发生了变化，革兰阴性杆菌的感染率明显上升，革兰阳性菌的感染率在逐渐下降。而无肺部基础疾病的老年cap患者细菌谱没有明显的变化。cap患者痰培养阳性率低(仅12.9%)，考虑可能与下列因素有关：(1)部分cap患者在门诊就诊，未住院[3];(2)部分患者在入院前即已开始使用抗生素;(3)部分患者确诊为cap，但未留痰送检;(4)获得的痰标本合格率低[4]。近年呼吸道感染病原菌发生明显变迁的原因可能与我国以往的抗生素应用现状有一定关系，一般人在药店可随意购买，如有不适就长期或经常擅自滥用抗生素，特别是广泛应用抑制革兰阳性球菌的抗生素,从而使正常菌群中球菌减少,革兰阴性杆菌增多,形成菌群失调,常使条件致病菌造成二重感染,甚至危及生命[5]。目前，卫生部门已认识到滥用抗生素的危害性，并采取了相应的措施，相信这种状况会得到改善。

　　表1 无肺部基础疾病cap患者病原菌分布情况 (略)

　　表2 各年龄段痰培养药物敏感性试验结果 (略)

　　从药敏试验结果分析,病原菌对传统的有效药物已经大多耐药,本资料表明g+菌中葡萄球菌对青霉素、头孢三代抗生素、阿奇霉素大部分耐药，对苯唑西林、氨基糖苷类抗生素、喹诺酮类抗生素、红霉素、克林霉素部分耐药，对万古霉素最敏感。g-菌中对青霉素、氨苄青霉素、头孢一代抗生素基本耐药，对头孢二代抗生素、复方新诺明部分耐药，对氨基糖苷类、头孢三代抗生素、喹诺酮类抗生素、泰能敏感。耐药菌株增多与抗生素的不合理应用密切有关。抗生素的应用使原来敏感菌株被抑制,而耐药菌株迅速生长并发展成优势菌。临床医师应遵循下列原则:(1)病原菌已知,可根据体外药物敏感试验结果选择治疗药物。(2)病原菌不明确,应根据当地病原菌的分布,病原菌的耐药谱及耐药菌的流行病学资料,选择能覆盖大多数病原菌的经验性治疗方案。除合理应用抗生素外,应尽量选用活性高的抗生素。

　　【参考文献】

　　1 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志，1999，22(4):199-201.

　　2 罗伟良,周仲志.成人肺炎与抗生素治疗.实用医学杂志,2001,17:361.

　　3 niederman ms,mc combs js,unger an,et cost of treating community acquired ther,1998，20:820-837.

　　4 skerrett stic testing for community acquired chest med,1999，20:531-548.

　　5 闻玉梅.现代医学微生物.上海:上海医科大学出版社,1999，97-111.

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