心脏左房肿瘤59例外科治疗分析

【摘要】 目的 总结发生在左房的心脏肿瘤的临床特征及治疗结果。方法 回顾性分析39例原发性心脏左房肿瘤患者的临床资料。结果 39例全为良性肿瘤,其中左房粘液瘤37例;左房脂肪瘤2例。临床表现为心悸、气短；系统栓塞及发热。39均行手术治疗且完整切除。其中2例同期行二尖瓣成形术，2例行二尖瓣置换术，2例行三尖瓣成形术。术后随访9个月～9年其中一例复发,其余恢复良好。结论 原发性心脏左房肿瘤中以左房粘液瘤最常见。外科治疗良性肿瘤手术效果好,预后令人满意。

【关键词】 心脏肿瘤；外科治疗；复发

1 临床资料

1.1 一般资料：1997年6月至2007年6月在温州医学院附属第一医院完成的心脏左房肿瘤摘除手术39例,其中女22例,男17例,年龄13～68岁，平均46±10岁。其中左房粘液瘤37例，左房脂肪瘤2例。术前心功能分级(nyha):i级4例,ii级9例,iii级23例,iv级3例。查体:心尖区闻及ii～iv级舒张期杂音35例,其中合并收缩期杂音8例,4例无明显心脏杂音。心电图示:窦性心动过速13例,房性早搏1例,心房颤动2例;右束支传导阻滞3例,左束支传导阻滞1例。胸部x线片示:左心房增大29例,左心室增大7例;肺淤血27例,肺动脉段突出11例,呈二尖瓣型心影3例。彩色超声心动图提示:心腔内有异常回声团块,边界清楚,分叶状,随心脏舒缩活动。合并二尖瓣返流9例，其中重度返流4例。

1.2 临床表现：1）循环系统症状：由于肿瘤最常见于心房，占据一定的空间并靠近二尖瓣。通常会影响循环系统，从而产生相应的症状：如:心悸、气短、头晕、活动耐量下降。本组病例均有两种以上的上述表现。2）由于粘液瘤表面呈粘液状，容易脱落，容易造成循环系统的栓塞，本组中有1例脑栓塞，2例有肢体栓塞病史。3）全身反应性症状:发热、贫血、消瘦、红细胞沉降率加快等。本组病例中发热5例,红细胞沉降率加快13例。

1.3 手术方法：全组均在全身麻醉、低温体外循环下进行手术,其中急诊手术2例,其余患者为亚急诊手术，均采用胸骨正中“1”型劈开胸骨，术中见瘤体呈椭圆形、类圆形或葡萄串状,胶冻样,质脆,易脱落，颜色多样。瘤体大小15mm×19mm×21mm至63mm×46mm×37mm不等。有蒂27例,基底较宽;未见明显瘤蒂者12例。肿瘤附着于卵圆窝附近33例,左心房顶3例,左心房前壁1例,左心房外侧壁1例,左心房后壁1例,手术切除瘤体时根据瘤蒂及基底情况，一般完整切除瘤体及周围0.5～1.0cm的正常组织。切除时应尽可能一次完整取出,取出后用生理盐水反复冲洗心腔以免残留在心脏内造成术后栓塞。本组同期行二尖瓣成形术2例,二尖瓣机械瓣置换术2例,三尖瓣成形术2例。体外循环时间52～126min,平均74min;主动脉阻断时间32～88min,平均53min。术后病理诊断:左房粘液瘤37例，左房脂肪瘤2例。心脏切口均采用切开右心房后再切开房间隔径路,房间隔组织切除后,根据切除瘤蒂后局部组织缺损情况,采用直接缝合或自体心包修补，本组中5例直接缝合，其余多采用自体心包修补。如果瘤蒂与房室瓣近,必须切除一部分瓣叶,而瓣膜成形不满意时,做瓣膜置换术。切除附着在左心房顶或侧壁的肿瘤,要防止切穿房壁,如果需要切穿,可用心包补片修补。

1.4 治疗结果：经手术治疗39例患者中,无围手术期死亡。术后随访9个月～9年,平均3.27年，其中一例在术后11个月复查时发现肿瘤复发，为粘液瘤患者，原手术证实其蒂位于软圆窝，约2×3cm大小，复发时心脏超声证实肿瘤仍位于软圆窝，考虑手术切除时可能内膜有残留，因患者拒绝再次手术并失去随访。其余患者均仍存活，其中脑梗死患者左下肢肌力4级，肢体栓塞患者经治疗后无后遗症。

2 讨论

原发性心脏肿瘤是少见的心脏疾病,近期报告的尸检发生率为0.0017～0.28%［1］，其中大部分为良性肿瘤,并以心房粘液瘤最为常见,占心脏肿瘤的50%。好发年龄为50～70岁,多见于女性。心脏肿瘤的临床表现多种多样,缺乏特异性,与肿瘤发生部位、肿瘤大小和肿瘤性质有关。左房粘液瘤其蒂部多位于房间隔卵圆窝周围,肿瘤活动度较大,因此表现为类似二尖瓣狭窄的症状和体征,但可随体位改变而变化,甚至可阻塞二尖瓣口,引起晕厥或猝死。心脏粘液瘤可有低热、消瘦、贫血、血沉增快等全身症状,与肿瘤内出血和退变、微栓塞等引起的免疫反应有关［2］少数粘液瘤以栓塞或晕厥为首发症状,而栓塞又以脑栓塞多见，容易误诊。二维超声心动图对诊断心脏肿瘤有很高的敏感性,诊断准确率可达87%,并对肿瘤病理类型的判定有一定指导意义。原发性心脏肿瘤一经诊断,即需急诊或亚急诊手术,否则有晕厥、猝死或栓塞的风险。手术通常采取胸部正中切口低温体外循环心脏停跳下进行,升主动脉阻断前尽可能操作轻柔,暂不插左心引流管,可直接切开肺静脉减压,避免肿瘤脱落和栓塞。根据不同的肿瘤位置选择适当的心脏切口。房间隔切口一般不能直接缝合,除非肿瘤未侵犯房间隔，手术中无切除房间隔组织才考虑直接缝合房间隔，如本组中左心房顶3例,左心房前壁1例,左心房外侧壁1例,否则多需要自体心包或涤纶片修补。如果肿瘤附着于左心房壁,可在房间沟后部行左心房切口,切除附着区及瘤蒂附近心房壁全层,产生的心房壁缺损通常以自体心包片修补。另外由于心脏粘液瘤可多中心发生,术中一定要仔细心内探查,特别是静脉入口、房室瓣及腱索、乳头肌间隙,避免遗漏。对于肿瘤的切除范围,外科手术原则是要完整的切除肿瘤组织并包括足够的边缘组织，包括肿瘤基底周围的心包及肿瘤浸润的深度。有蒂的粘液瘤一般应完整切除,必要时可以用牙科镜或者内窥镜来协助进行手术切除［3］。侵犯瓣膜及腱索组织的肿瘤,在切除肿瘤的同时,可以用心包行瓣叶修复,术中食道超声可以进一步确定肿瘤的解剖位置,评价瓣膜的狭窄及关闭不全程度,以及对瓣膜成形后的效果进行评价。除非瓣叶切除范围广,需要进行人工瓣膜置换。在决定置换瓣膜时,要权衡肿瘤复发与瓣膜所相关的并发症的利弊［4］。一般认为心脏良性肿瘤的预后良好，其复发可能与以下4种原因有关:肿瘤切除不完全、肿瘤呈多源性、家族性肿瘤和转移性复发［5］。但家族性比较肯定,其他3种原因没有较明确的理论依据。在本组患者中只出现一例复发，可能与例数相对较少且病理类型相对单一有关。总之，心脏左房原发肿瘤只要诊断明确，外科治疗的短期及远期效果还是令人满意的。

【参考文献】
［1］robertswc. primary and secondary neoplasm of the heart［j］. am j cardiol, 1997, 80: 671-682.

［2］韩劲松，安君，阎德民.原发性心脏肿瘤232例临床分析［j］. 中华外科杂志，2006，144（12）：87-89.

［3］胡盛寿，王小蔉，许建屏，等.心脏肿瘤外科治疗经验总结［j］.中华医学杂志，2006, 86（11）：766-770.

［4］高文根,张仁福,汪曾炜,等.心脏肿瘤的外科治疗［j］. 中国胸心血管外科临床杂志, 2005, 12(2):122-124.

［5］centofanti p, di rosa e, deorsola, et y cardiac neoplasms: early and late results of surgical treatment in 91patients［j］. ann thorac surg, 1999, 68: 1236-2411.