早期急性心肌梗塞冠状动脉在通对左室重塑和收

　　急性心肌梗塞(AMI)早期再灌注治疗使梗塞相关冠状动脉(冠脉)再通能降低患者的住院病死率，改善其预后已得到公认[1]。本研究通过对AMI恢复期的左室造影分析，旨在探讨AMI早期(6小时内)梗塞相关冠脉再通对左室重塑和收缩功能的影响。

　　对象和方法

　　一、病例选择

　　81例首次AMI后恢复期(1～3个月)行左室和冠脉造影的患者，根据心电图心肌梗塞(MI)部位和AMI早期(6小时内)成功再灌注治疗与否，分成前、侧壁MI未通(20例)、再通(21例)，下、后壁MI未通(20例)和再通(20例)四组。平均年龄分别为52±9、　54±8、　50±8和55±7岁;AMI至造影的平均时间分别为60±28、　48±22、　48±13和52±26天。另有25例因胸闷入院，体检、X线心脏相和超声多普勒检查均正常，左室和冠脉造影均未见异常的患者为正常对照组，平均52±8岁。各组的临床资料见表1。

　　未通两组患者均因AMI发病超过6小时或有禁忌症未行溶栓治疗，或给予静脉尿激酶溶栓而临床判断冠脉未通。再通两组患者均于AMI发病后6小时内行再灌注治疗成功，包括尿激酶、基因重组组织型纤溶酶原激活物(r-tPA)静脉内溶栓和急诊经皮冠脉成形术。溶栓再通与否均根据临床再通指标判断[2]，再通两组经r-tPA溶栓治疗的患者中，各有5例在溶栓后90分钟时冠脉造影证明梗塞相关冠脉再通达MI溶栓试验(TIMI)Ⅲ级灌注。恢复期冠脉造影的梗塞相关冠脉的灌注亦按TIMI分级，主要冠脉管径≥50%狭窄者定为狭窄性病变，据此确定冠脉病变支数。

　　二、方法

　　1.左室和冠脉造影：左室造影使用30度右前斜位投照及50帧/秒速度摄片;冠脉造影采用Judkin's法完成。

　　2.左室造影分析法：(1)左室舒张末、收缩末的轮廓描迹和测量分析。测量左室舒张末和收缩末轮廓长轴(EDL和ESL)、短轴(EDD和ESD)、弧长(EDC和ESC)、面积(EDA和ESA)并使用单面面积-长度公式计算出容积(EDV和ESV)。影像线性放大1.6倍，面积放大2.56倍。(2)左室收缩功能和重塑指标及计算：①EDV、ESV、每搏量(SV)、射血分数(LVEF)和心输出量(CO)。②左室短/长轴比(D/L)和圆球容积指数(LV sphericity index，LVSI)，均反映左室形状。(3)左室节段运动异常(RWMA)范围的测定及其程度的划分和记分。上述方法均按参考文献[3]进行。

　　三、统计学方法

　　左室重塑和心功能各指标组间比较用方差分析和q检验;RWMA范围、程度记分及其乘积的组间比较用秩和检验(Wilcoxon法)。

　　结　果

　　一、AMI早期冠脉再通与否对左室大小和收缩功能的影响

　　前、侧壁和下、后壁MI未通组与正常组相比，左室舒张末压(LVEDP)、EDV、ESV均显著增加(P值分别<0.05～0.001)，LVEF均显著降低(P值均<0.001)，SV和CO均无显著变化;其中，EDV、ESV增加和LVEF降低在前、侧壁比下、后壁MI更显著(P值分别<0.05～0.001)。前、侧壁和下、后壁MI再通组与未通组相比，LVEDP、EDV和ESV均显著为低(P值分别<0.05～0.001)，LVEF均显著为高(P值<0.001和0.05);其中，EDV、ESV和LVEF在再通两组间差异均无显著性(P值均>0.05)，且LVEDP和EDV与正常组相比差异也均无显著性，见表2。

　　表1　各组一般临床资料(例数)

　　组别 例数 再灌注治疗 RWMA 冠状动脉病变 推测IRCA IRCA TIMI灌注

　　UK r-tPA PTCA 未做 有 无 单支 双支 三支 前降支 回旋支 右冠脉 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ

　　正常组 25 - - - - 　0 25 　0 0 0 - - - - - - -

　　前、侧壁MI

　　未通组 20 12 0 0 8 20 　0 18 2 0 20 0 　0 　7 1 4 　8

　　再通组 21 15 5 1 0 16 　5 19 2 0 21 0 　0 0 0 2 18

　　下、后壁MI

　　未通组 20 13 0 0 7 20 　0 18 2 0 　0 4 16 10 2 5 　3

　　再通组 20 　8 9 3 0 18 　2 10 8 2 　0 1 19 　2 1 1 16

　　注：RWMA：室壁节段运动异常;IRCA：梗塞相关冠状动脉;UK：尿激酶;r-tPA：基因重组组织型纤溶酶原激活物;PTCA：经皮冠状动脉成形术;TIMI：心肌梗塞溶栓试验;MI：心肌梗塞;表内-表示未做

　　表2　各组左室容积和收缩功能指标比较()

　　组别 例数 心率

　　(次/分) 左心室收缩压

　　(mmHg) 左室舒张末压

　　(mmHg) 左室舒张末

　　容积(ml) 左室收缩末

　　容积(ml) 每搏量

　　(ml) 射血分数

　　(%) 心输出量

　　(L/min)

　　正常组 25 73.0±

　　10.8 124.1±

　　16.3 11.8±

　　4.4 118.7±

　　13.9 28.2±

　　6.9 90.5±

　　9.7 76.5±

　　3.9 6.6±

　　1.3

　　前、侧壁MI

　　未通组 20 75.0±

　　10.4 121.0±

　　19.4 17.8±

　　5.3** 154.5±

　　24.0*** 73.8±

　　25.5*** 80.8±

　　17.7 52.9±

　　10.5*** 6.0±

　　1.3

　　再通组 21 73.1±

　　6.6 125.1±

　　15.1 13.7±

　　6.0△ 120.9±

　　17.5△△△ 39.8±

　　10.8*△△△ 81.1±

　　15.8 67.0±

　　8.3**△△△ 5.9±

　　1.3

　　下、后壁MI

　　未通组 20 72.1±

　　11.4 124.9±

　　18.5 16.0±

　　5.1* 141.3±

　　22.4**▲ 54.6±

　　13.6***▲▲▲ 86.7±

　　15.2 61.6±

　　6.5***▲▲▲ 6.1±

　　1.2

　　再通组 20 76.0±

　　10.3 133.6±

　　19.7 12.4±

　　4.3△ 120.9±

　　24.3△△ 38.3±

　　10.0*△△ 81.6±

　　17.5 68.1±

　　6.3***△ 6.1±

　　1.3

　　组间比较F值 0.516 1.412 4.929 12.590 31.997 1.893 31.430 0.900

　　注：与正常组相比，*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001;与同梗塞部位未通组相比，△P<0.05，△△P<0.01，△△△P<0.001　与前、侧壁MI未通组相比，▲P<0.05，▲▲P<0.01，▲▲▲P<0.001;MI：心肌梗塞;1 kPa=7.5 mmHg

　　表3　各组左室重塑指标的比较()

　　组　　别 例数 左室舒张末长轴

　　(cm) 左室舒张末弧长

　　(cm) 左室舒张末短轴

　　(cm) ED-D/L

　　(%) ED-LVSI

　　(%)

　　正常组 25 9.2±0.5

　　21.7±1.0

　　5.6±0.4

　　60.6±5.5

　　29.8±5.7

　　前、侧壁MI

　　未通组 20 9.3±0.7 23.5±1.6*** 6.1±0.5*** 67.0±7.9** 38.2±8.1***

　　再通组 21 9.3±0.8 22.5±1.7 5.6±0.4△△△ 60.2±6.0△△ 28.9±6.2△△△

　　下、后壁MI

　　未通组 20 9.2±0.7 22.8±1.3* 6.1±0.4*** 66.2±6.4** 35.1±6.0*

　　再通组 20 8.9±0.8 21.5±1.9△ 5.7±0.4△ 64.7±5.6* 33.4±5.6

　　组间比较F值 　 1.629 6.416 8.468 5.616 7.710

　　注：与正常组相比，*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001;与同梗塞部位未通组相比，△P<0.05，△△P<0.01，△△△P<0.001　ED-D/L：左室舒张末短/长轴比;ED-LVSI：左室舒张末圆球容积指数;MI：心肌梗塞

　　表4　两组左室节段运动异常范围、程度及其乘积比较

　　组别 例

　　数 RWMA范围 程度记分 范围×程度记分

　　中位数 范围 中位数 范围 中位数 范围

　　前、侧壁MI

　　未通组 20 37.2

　　27.9～52.7 3

　　1～4

　　109.9

　　29.2～210.9

　　再通组 21 24.6* 0～42.2 1* 0～4 26.2* 0～168.6

　　下、后壁MI

　　未通组 20 26.8▲

　　13.2～47.8 2#

　　1～3

　　53.6#

　　14.1～143.4

　　再通组 20 16.6△ 0～54.0 1* 0～3 21.2* 0～108.0

　　注：与同梗塞部位未通组相比，△P<0.05，*P<0.001;与前、侧壁心肌梗塞未通组相比，▲P<0.05，#P<0.001;MI：心肌梗塞

　　二、AMI早期冠脉再通与否对左室重塑的影响

　　前、侧壁和下、后壁MI未通组与正常组相比，EDL均无显著变化(P值均>0.05)，而EDC、EDV、EDD、舒张末D/L(ED-D/L)和LVSI(ED-LVSI)均显著增加(P值分别<0.05～0.001)，故均有左室重塑。前、侧壁和下、后壁MI再通组与未通组相比，EDV、EDD均显著为小(P值分别<0.05～0.001)，EDC仅在下、后壁MI组、而ED-D/L和ED-LVSI仅在前、侧壁MI组显著减小(P值分别<0.05～0.001);而且，再通两组与正常组相比，EDV、EDC、EDD和ED-LVSI差异均无显著性(P值均>0.05)，仅ED-D/L在下、后壁MI组增加仍显著(P<0.05)。提示MI再通两组均无明显左室重塑，仅下、后壁MI组左室形状偏圆。

　  正常人(A);急性心肌梗塞(AMI)早期冠状动脉(冠脉)未通的前、侧壁和下、后壁AMI(B和C)和AMI早期冠脉再通的前、侧壁和下、后壁AMI (D和E)的实际左室描迹图;B和C显示已有左室重塑(EDC、EDV增加和形状变圆)伴收缩功能降低(左室射血分数降低);而D和E则有效地防止了左室重塑并保护了左室收缩功能

　　三、AMI早期冠脉再通与否对左室RWMA的范围、程度的影响

　　前、侧壁和下、后壁MI未通组，RWMA的范围、程度记分及其乘积在前者均比后者显著为大(P值分别<0.05～0.001);而前、侧壁和下、后壁MI的再通组与未通组相比，RWMA的范围、程度记分及其乘积均显著为小(P值分别<0.05～0.001)，这三项指标在MI再通两组间差异已均无显著性(P值均>0.05)。提示MI再通两组的RWMA范围显著缩小，其节段收缩功能亦显著增加，且在前、侧壁比下、后壁MI更为明显。

　　讨　论

　　一、AMI早期冠脉再通与否对左室大小和收缩功能的影响

　　本研究结果显示AMI早期冠脉未通，前、侧壁和下、后壁MI患者其恢复期均有左室扩大，EDV增加了19%～30%，收缩功能(LVEF)明显降低，SV和CO无变化，与我们报道AMI早期左室无扩大(EDV正常)，而LVEF、SV和CO均降低不同，这是由于发生了左室重塑的结果[3]。AMI左室重塑实际上是Frank-Starling机制作用，使已降低的SV渐恢复的代偿过程，结果产生左室扩大和收缩功能降低，是影响患者预后的重要因素[4]。AMI早期冠脉未通，ESV也增加94%～162%，这与我们曾报道的结果一致[3，5]，也是影响AMI预后的独立因素[6]。此外，EDV、ESV增加和LVEF降低在前、侧壁比下、后壁MI更显著，提示心脏扩大和心功能损害在前、侧壁MI患者更明显。

　　重要的是，本研究结果还显示AMI患者早期冠脉再通，其恢复期均无左室扩大(EDV正常)，ESV平均少增加16.3～34.0 ml，收缩功能明显恢复，LVEF平均少降低6.5%～14.2%，且EDV、ESV和LVEF在MI两再通组间差异均无显著性。因而，防止了左室扩大和重塑，保护了左室收缩功能，尤其在前、侧壁MI患者更明显。这与国外报道的结果完全相符[7～9]，对于改善AMI患者的近、远期预后均有重要的临床意义。

　　二、AMI早期冠脉再通与否对左室重塑的影响

　　AMI左室重塑与临床产生心脏破裂、室壁瘤形成、心脏扩大和心力衰竭、甚至死亡等严重并发症有关[4]。本结果显示AMI早期冠脉未通，前、侧壁和下、后壁MI均发生了左室重塑，即EDC、EDV增加和左室形状变圆。因此，下、后壁MI也可发生左室重塑，这一点文献报道很少，可能是由于下、后壁MI本身较前、侧壁MI面积小、MI区扩展少和预后较好有关[3，4，10]。此外，左室形状变圆也是AMI左室重塑的特征之一，新近有临床研究支持这一观点[11]。更重要的是本研究显示AMI早期冠脉再通能防止上述左室重塑，其机制除挽救缺血心肌、缩小MI面积外，还与冠脉再通本身能防止左室重塑有关[12]。当然，本结果的下、后壁MI再通组的左室形状仍偏圆，可能是EDL偏短，使左室形状相对偏圆的结果。

　　三、AMI冠脉早期再通与否对左室RWMA范围及其功能的影响

　　本结果显示AMI早期冠脉未通，反映MI面积的RWMA的范围中位数在前、侧壁和下、后壁MI组分别为37%和27%，其程度记分中位数分别为3和2，前者比后者更大、更重，与我们曾报道的结果一致[3];而早期冠脉再通，则使RWMA的范围中位数缩小10%～13%，在程度记分上中位数减少1～2分，而且这两项指标在前、侧壁和下、后壁MI组间差异无显著性。这是冠脉早期再通能防止左室重塑和扩大，是保护心功能的基础，也是前、侧壁MI在溶栓治疗中得益更多的原因。

　　因此，AMI早期冠脉未再通，在其恢复期均有左室重塑，即EDC、EDV增加和左室形状变圆伴收缩功能降低;而早期冠脉再通则能防止左室重塑和扩大，保护其整体和节段收缩功能，且在前、侧壁比下、后壁MI更明显。

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