腹壁疝补片修补术后感染的外科处理

　　【摘要】目的：探讨腹壁疝补片修补术后发生感染患者的外科处理方法。方法：选取腹壁疝补片修补术患者968例，分析患者的补片感染因素，并针对患者的病情实施外科处理措施。结果：本组有16例术后补片感染，感染补片均成功取出，术后住院时间（14.2±2.1）d，其中13例患者的切口为一期愈合，3例患者经局部换药以后为二期愈合，随访18个月无疝复发。BMI、糖尿病、疝类型以及手术时间均是发生补片感染的危险因素。结论：对于腹壁疝补片修补术后发生感染者，根据患者的个体情况实施针对性的外科处理措施，可有效促进患者痊愈。

　　【关键词】腹壁疝；补片感染；腹壁缺损；外科处理

　　作者：屈支红

　　中图分类号R656.2文献标识码B文章编号1674-6805（2014）1-0110-02

　　近年来，各类合成材料的补片在临床腹壁疝以及腹壁缺损的修补中广泛应用，大大降低了患者在腹壁疝补片修补术后的疝复发率[1]。但合成材料补片容易引发各类并发症，最常见的是补片感染，其处理方式非常复杂，往往需要进行多次手术才可将补片完全取出，且取出补片后还需进行复杂的腹壁重建，严重影响患者的康复。本研究探讨腹壁疝补片修补术后发生感染患者的外科处理方法，旨在为临床治疗提供参考，现将结果报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2008年1月-2013年1月笔者所在医院收治的腹壁疝补片修补术后发生感染的968例患者，男671例，女297例，年龄23～74岁，平均（45.3±8.2）岁。16例发生补片感染，其中11例为腹壁切口疝补片修补术后发生感染，4例为腹壁肿瘤切除术后实施腹壁缺损补片修补术后发生感染，1例为回肠代膀胱造口旁行疝补片修补术后发生感染合并尿瘘。经局部换药处理以后3～24个月仍未愈合。

　　1.2方法

　　患者均于笔者所在科室接受根治性感染网片切除术以及腹壁重建术。手术均在全麻下实施，手术过程中，应尽量彻底取出既往补片材料，将感染以及坏死组织彻底清除，采用大量生理盐水以及甲硝唑溶液对补片感染创面进行反复冲洗。在去除补片以后，根据患者的腹壁缺损情况予以对症处理，5例患者行自体组织游离修补术，5例患者同时实施脱细胞基质生物补片修补术，4例患者同时实施聚丙烯平片加强修补术，1例患者仅对切口创面进行负压吸引并进行局部换药，1例患者在去除补片以后直接将切口缝合关闭，未实施加强修补术。结束修补后，补片以及创面前方均应留置乳胶管进行引流。术后常规予以广谱抗生素，并密切观察其切口的变化情况，术后3～5d均实施床旁B超检查，对于存在积液者，应予以局部穿刺抽吸，同时不定期地进行复查。在引流量低于20ml/d，且患者体征基本稳定后将引流管拔除，对于未行创面修补者，应每日进行负压吸引，并定期进行换药处理。

　　1.3统计学处理

　　所得数据采用SPSS18.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1补片感染因素分析

　　研究结果显示，BMI、糖尿病、疝类型以及手术时间均是发生补片感染的危险因素（P<0.05），相关数据见表1。

　　2.2外科处理

　　本组16例患者的感染补片均成功取出，术后住院时间在9～25d，平均（14.2±2.1）d，其中13例患者的切口为一期愈合，3例患者经局部换药以后为二期愈合。患者均接受随访，随访时间6～36个月，平均18个月，未发现疝复发。

　　3讨论

　　近年来，各类合成补片在腹壁疝修补术中广泛应用，如切口疝、脐疝、造口旁疝以及腹股沟疝等，应用这类合成补片的修补术较传统手术修补对患者的创伤较小，术后复发率显著降低。但这类补片修补术容易发生各类并发症，如肠粘连、补片感染、皮瘘等以及肠梗阻等，严重影响患者的身心健康及康复，因此积极处理这类并发症是腹壁疝补片修补术中必须重视的问题。据相关资料显示，开放式腹股沟疝行补片修补术后，患者补片感染的发生率可到9%，而开放性的腹壁疝补片修补术后，患者补片感染的发生率高达7%～18%，这为临床处理提出了巨大的挑战[2]。

　　造成补片感染的主要原因是补片材料的表面存在较多结合点，其在体内能够获得糖蛋白结合物，细菌经伤口进入后与补片上的糖蛋白质发生分子交连而粘连附着于补片上，并从周围体液之中获取生长所需营养，从而形成了一种胞外生物膜或者多糖粘着物，通过持续地与生物材料相接触，可形成细菌繁殖生长层面，应用抗生素无法到达这一层面[3]。由细菌产生的这种黏液层将损伤体内白细胞所具有的吞噬功能，且将造成局部免疫抑制，致使白细胞的杀菌作用降低，且将抑制机体成纤维细胞的生长，从而影响伤口的愈合。一旦发生补片感染，予以抗生素很难控制。造成补片感染的因素较多，目前临床认为患者的体重、糖尿病手术时间、急诊手术等均为主要影响因素[4]。

　　处理补片感染的关键在于彻底取出感染补片，及时控制感染，促进伤口愈合。与此同时，在取出补片后，还需处理因补片取出而造成的腹壁缺损或者腹壁薄弱等，以免术后疝复发或者腹壁薄弱区膨出。而这一系列的外科处理技术难度极大，目前尚无满意的标准处理方式。对于发生补片感染者，应先明确其补片感染类型、补片修补方法等。通常肌筋膜前补片放置法发生补片感染的位置较为表浅，尚未进入腹腔，因此外科处理通常是彻底取出补片即可愈合，且不会增加进入腹膜、肠管损伤以及疝复发等几率。而肌筋膜后腹膜前补片修补术或者腹膜内置补片法需要代替全腹壁层进行修补，在彻底取出感染补片后，极易造成肠管损伤，且可发生迟发性疝或者至软弱腹壁膨出等。这类患者的切口多经长期换药而难以愈合，其切口周围的腹壁瘢痕存在严重的纤维化，质地坚硬，在取出补片以后难以对切口组织进行游离，且容易暴露下方肠管，而下方肠管因表面发生纤维化而造成界限不清，手术时无法强行将粘连分离，否则将造成肠管损伤。本组有1例为上述情况，在将感染补片取出以后，未实施加强修补，予以局部换药以后伤口二期愈合，随访未发现疝复发或者膨出。

　　目前，临床还采用自体组织进行加强修补，主要选择腹直肌肌皮瓣，临床称之为成分分离技术，相关研究显示该术式的复发率极低。但该术式对于缺损较大、严重瘢痕增生导致无法游离以及感染时间较长者。本组有5例患者在补片取出后实施该技术，术后患者的切口均一期愈合，且随访无疝复发。此外，采用人工材料进行再次加强修补在临床中也较常应用，但该技术对于严重感染或者感染创面仅为一块大补片者而言难度较大，需要临床经验丰富的高技术医师完成。本组中有4例患者在彻底取出感染补片后，应用聚丙烯平片进行一期加强修补，患者切口一期愈合。该技术仅适用于保留完好腹膜者，主要是由于这类材料不能直接接触人体的腹腔脏器。

　　近年来，随着组织工程学的发展，脱细胞真皮基质材料作为一种组织修复材料在临床中广泛应用。其采用人尸体真皮并以理化方法将真皮细胞成分去除，并保留其细胞的外基质以及基底膜成分，可形成一种适于胶原沉积、纤维母细胞生长的结构。通过保留完整的细胞外基质并重建血运，可使其转化为自体组织，且可保留其结构完整。本研究中有5例患者应用该处理方法，有4例患者取得了一期愈合，另1例患者为二期愈合。

　　综上所述，腹壁疝修补术后发生补片感染对患者的影响较为严重，应引起足够的重视，针对患者的具体情况实施个性化的外科处理方式，以促进患者的康复。本文来自《中华疝和腹壁外科》杂志