新医改背景下实现基本职业卫生服务均等化的问

　为用人单位和劳动者提供有效的职业卫生服务（Occupational Health Service， OHS），是世界各国普遍采用的防治职业病的重要措施。2002年WHO/EURO职业卫生合作中心提出了“基本职业卫生服务（Basic Occupational Health Service， BOHS）”的概念。职业病是严重危害全球劳动者健康的公共卫生问题，如何为职业人群提供有效的最广覆盖的基本职业卫生服务应引起广泛关注。2006年，我国卫生部（现卫生计生委）在北京、上海等10个省（市）的19个县（区）开展了基本职业卫生服务试点工作。2010—2011年，为继续探索建立我国基本职业卫生服务体系，特别是探索将基本职业卫生服务与深化医药卫生体制改革中基本公共卫生服务均等化相结合，卫生计生委决定扩大基本职业卫生服务试点工作。
　　我国基本职业卫生服务试点工作在基本职业卫生服务政策研究、促进职业病防治机构建设、改善职业卫生服务的公平性以及社区（小企业）职业卫生模式探索＼等方面提供了借鉴路径，但少有与国家宏观政策层面的联系。我们拟在此基础上，就如何在本轮医药卫生体制改革背景下实现基本职业卫生服务均等化作进一步探讨。
　　1基本职业卫生服务是实现人人享有职业卫生的必经阶段
　　职业卫生服务的公平性不足是一个全球性问题，世界上只有15%的劳动力人口能够得到职业卫生服务，且主要在工业化国家的大型企业，非正规经济组织、中小企业、私人企业的劳动者以及流动工人、农业工人基本上得不到职业卫生服务。我国目前职业卫生服务的不公平性同样突出，表现在：① 职业卫生服务的供给和可及性在不同区域、不同行业、不同企业间存在较大差别；② 总体上职业卫生服务存在高需求低供给的矛盾，职业卫生服务覆盖率低。
　　1996年，第49届世界卫生大会通过了WHO“人人享有职业卫生”的全球战略建议。为达到“人人享有职业卫生”的目标，各国可根据经济发展水平和职业危害的实际情况，采用不同的可持续发展的职业卫生服务模式，包括起步职业卫生服务（第一阶段）、基本职业卫生服务（第二阶段）、标准职业卫生服务（第三阶段）和全面职业卫生服务（第四阶段）。
　　起步职业卫生服务是以预防和控制严重危及健康的职业危害因素为重点。基本职业卫生服务则与初级卫生保健相结合，以社区为单位，围绕如何预防和控制职业病危害因素而展开相关服务，尽可能地将职业卫生服务带到人们生活和工作的每一处。标准职业卫生服务是预防和治疗相结合的综合性服务。全面职业卫生服务则涵盖职业卫生涉及的各个方面，包括职业卫生管理、治疗、护理、环境治理、心理咨询和工程改造。结合我国实际情况，大部分区域、行业、企业以及大部分劳动者迫切需要的是基本职业卫生服务。
　　所以，基本职业卫生服务是我国实现人人享有职业卫生目标的必经阶段。
　　2基本职业卫生服务均等化是医药卫生体制改革的必然要求
　　十六届五中全会以来，把实现基本公共服务均等化作为政府关注民生的一项重要举措。所谓基本公共服务是与人们最低层次的需求相对应的，主要包括公共卫生、社会保障、环境保护、公共安全、基础教育等。而基本公共服务是针对人们六项基本权利而产生的，即生存权、健康权、居住权、受教育权、工作权和资产形成权等。所谓均等化是与公平密切相关，涵盖机会均等、过程均等和结果均等三个方面，具有层次性、相对性和地域性等特点。
　　2009年，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011）的通知》提出了要全面加强公共卫生服务体系建设，建立健全公共卫生服务网络，完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能；明确国家基本公共卫生服务项目，逐步实现基本公共卫生服务均等化。随着医药卫生体制改革的深入，如何确定基本公共卫生服务项目，如何实现基本公共卫生服务均等化，达到公平、高效、群众满意的目标，已经成为当前中国公共卫生领域的一个热点问题。
　　作为公共卫生服务的组成部分，职业卫生服务以保护劳动者健康为宗旨。国际劳工组织（ILO）指出，保护劳动者健康的宗旨又是为劳动者提供“有尊严的工作”。职业经历是人一生中最长最重要的过程，职业健康也是生命健康的最重要组成部分。职业卫生服务至少承载了广大劳动者生存权、健康权和工作权等多项基本权利的保障。而为最广泛的劳动力人群提供的基本职业卫生服务是为所有工作场所和所有劳动者提供有效的、最低限度并能够负担得起的职业卫生服务。基本职业卫生服务的主要对象是中小企业、私营企业、非正式的企业，其意义是最低要求、最广覆盖；与广大劳动者的最低层次需求相对应，应满足其得到服务的机会、过程和结果的均等化。
　　所以，基本职业卫生服务均等化是我国本轮医药卫生体制改革的必然要求。
　　3与基本公共卫生服务相结合是实现基本职业卫生服务均等化的必由之路
　　2009年出台的医药卫生体制改革方案，其重点是落实医疗卫生事业的公益性质，调动各利益相关方的积极性，维护人们的健康及其相关权益，实现基本公共卫生服务均等化的目标。随后出台的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》＼，就促进基本公共卫生服务逐步均等化的工作目标、主要任务、运行机制以及保障措施等方面提出了具体要求。我国试点实施基本职业卫生服务实行“基本要求、广泛覆盖、分步实施、梯度前进”的策略，两者一脉相承，互为结合。笔者认为，两者的结合至少表现在以下几方面：
　　3.1服务筹资途径一致
　　公平筹资是实现服务均等化的前提。基本职业卫生服务的筹资应纳入基本公共卫生服务筹资范畴。对基本职业卫生服务的筹资不仅体现在总体筹资水平，而且还要体现在包括疾病控制、卫生监督、社区公共卫生服务等分类筹资水平；不仅体现政府为实现基本职业卫生服务均等化而逐步增加的投入，还要体现在政府通过购买基本职业卫生服务等方式而给予的补偿。
3.2服务资源可以共享
　　服务资源的共享包括机构、人员、基础设施、设备和信息。基本公共卫生服务项目主要通过城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构免费为全体居 民提供。在优化公共卫生资源配置，完善以基层医疗卫生服务网站为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能时，应该把职业卫生服务的相关功能及需求纳入；在农村卫生人员和全科医师、社区护士培训强化公共卫生知识和技能时，应增加职业卫生相关内容；在加强健康档案为基础的信息系统建设时，应包括居民在职业经历中接触职业病危害及接受职业健康检查等服务的情况。
　　3.3服务运行模式相通
　　首先要完善服务规范和建立项目管理制度，服务规范是服务的标准，项目管理制度是保障项目运行程序性要求。其次要转变服务模式，与服务对象要有最直接的接触。基本公共卫生服务包括基本职业卫生服务离不开家庭和现场。城乡基层医疗卫生机构要深入家庭宣传、掌握健康问题；专业公共卫生机构要定期深入现场开展监测评价，指导基层开展基本公共卫生服务。再者要建立专业公共卫生机构、基层医疗卫生机构和医院之间的信息共享渠道。最后，要鼓励社会力量承担法定的职业卫生职责，基本职业卫生服务面广量大，政府可以购买社会力量举办的医疗卫生机构提供的基本职业卫生服务。
　　3.4服务评估指标相互补充
　　基本职业卫生服务作为基本公共卫生服务的一部分，其服务筹资、资源、运行模式都有其相通性，对于这些方面进行评估的载体也基本一致，无需另立体系。但是，就基本职业卫生服务实质内容进行评估的指标，既有别于其他基本公共卫生服务项目，又是整个基本公共卫生服务评估指标不可或缺的一部分。
　　综上所述，与基本公共卫生服务相结合的基本职业卫生服务有以下的特点：建立完善的政策、法律和体制框架；保障有效的组织管理和充足的人力与财政资源；卫生服务体系与广大劳动者保持最直接接触，以工作场所和社区为主；强调宣传和教育，促进建立劳动者从家庭、社区到工作场所积极参与的有效机制。所以，与基本公共卫生服务相结合是我国实现基本职业卫生服务均等化的必由之路。
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