肿瘤专业医学生医患沟通能力培养现状及思考

　　中图分类号：R73-4 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2015）02（a）-0217-02

　　随着医学由生物医学模式转化为生物-心理-社会医学模式，患者在医疗活动中的参与越来越受到重视，医患沟通的效果倍受关注。1989年世界医学教育联合会在“福冈宣言”中指出医生必须学会人际交流的技能，缺少共鸣（同情）的沟通应视为同医疗技术不合格一样，是医生无能力的表现。2000年纽约中华医学基金会（China Medical Board of New York.Hic，CMB）提出医学教育“全球最低基本要求”（global minimal essential requirements in Medical Education，GMER）的七大技能，交流能力位居第三，而且被强调是医学生的核心能力[1]。我国政协委员钟南山教授曾说一名优秀的医生除了有责任感和对病人的关爱之心外，更重要的是学会与他人沟通。

　　1 肿瘤患者医患沟通的特殊性

　　2002年9月起，我国《医疗事故处理条例》开始实施，明文规定“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等事实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者产生不利后果。”文中不仅明确医患沟通是必然要求，而且明确了在医疗活动中医方的告知责任，这从法律上确定了医务人员须与患者交流沟通的法定要求。一方面，随着我国法律制度不断建全，医疗活动更加制度化、规范化、法律化，患者的维权意识也在不断增强，对疾病的认知权和知情同意权日益看重，对治疗方案及检查的选择权等意识日趋增强。而另一方面，我国的医疗保障制度还不健全，加剧了医患矛盾的发生、发展，甚至演变为医暴。近年来，患者或家属对医务人员进行人身伤害的事件越来越多，给医院、教师和学生带来了巨大压力，也引起社会的广泛关注。2007年“两会”期间，钟南山曾说，在中华医学会处理的医患纠纷和医疗事故中，半数以上是因为医患之间缺乏沟通引起的。没有沟通，不会沟通，沟通方式不恰当，都在不同程度上加剧了医患之间的紧张对立情绪。

　　肿瘤学专业医学生在学习、见习、实习以及今后的临床工作中都将面对一个特殊群体――恶性肿瘤患者及其家属。学生常面临一些诸如“告之坏消息”、“临终通知”、“病情进展通知”、“破坏性、致残性手术的通知”、“毒、副作用剧烈的放、化疗通知”等具有很强肿瘤专业特色的医患沟通情景。目前，恶性肿瘤的治疗效果还不尽人意，患者和家属常常是忍受了治疗痛苦和花费了高昂医疗费用后却又面对治疗无效、肿瘤转移、复发、病情恶化等沉重的打击，使医生在与患者沟通时也倍感压力。因肿瘤患者的治疗相对复杂、周期长、效果差，毒副作用强、会造成很多终生后遗症，而医疗费用高昂，预后差，生活质量低下等，再加上普通老百姓对恶性肿瘤的认识存在较多局限，导致了肿瘤患者和其家属承受着巨大的精神压力和经济压力，焦虑、紧张的情绪较其他病种患者更为严重，一方面表现出他们对医生有更强的心理依赖，另一方面又容易对医生产生不信任感，情绪会更加极端和矛盾，更易引发医患矛盾，这对学生的医患沟通能力提出更高要求和更大挑战。如果学生与患者沟通达不到目的，更易产生医患纠纷，也难以让医学生实现向医生的转变，会直接影响他们今后的临床工作质量和效率。因此，如何提高肿瘤专业医学生的沟通能力的培养效果显得更加迫切。

　　2 肿瘤专业医学生医患沟通能力的培养现状

　　国外医学教育一直非常重视医患沟通，20世纪60年代就开设了“有效沟通策略”、“评估医患关系处理方式对医疗结果的影响”、“了解与医患关系相关的法律事宜”等课程，不仅强调培养医学生的沟通能力，而且还重视对学生的评价和考核。国外医学生沟通能力的培养规范、系统、完整，而且内容丰富，比如有“告之坏消息”、“临终关怀”等等。我国医学院校对学生医患沟通能力的规范性培养起步较晚，直到《医疗事故处理条例》实施后才逐步开设了《人际沟通交流技巧》、《医学伦理学》等课程。在这方面，南京医科大学、中国医科大学、华西医科大学等走在了全国前列，但也仅处于初步阶段。我国培养学生沟通能力的教学方法单一、落后、脱离实际，以讲解、讨论、角色扮演法为主，教学效果不尽人意，而且多数院校并未设置专门针对医患沟通课程的见习教学，学生对医患沟通仅停留于理论认识。事实上，临床带教教师也缺乏专门培训，更没有具体科学规范的实践方式和考核评价方法。临床教师往往更注重对学生的临床操作技能的培养，而忽略对学生沟通能力的培养，对培养学生沟通能力的研究更少，也缺乏一个统一的标准来客观、全面、立体地考核学生沟通能力水平。学生对自己的医患沟通效果和标准也很茫然，表现出对医患关系认识不深，沟通技巧缺乏专业训练，对患者及家属的需求缺乏理解和关注[2]，而专门针对肿瘤专业医学生的沟通能力培养几乎处于空白。

　　3 如何提高肿瘤专业医学生医患沟通能力培养效果

　　3.1 加强教师培训

　　首先应提高肿瘤专业临床教师医德医风修养，其次应：（1）提高教师对医患沟通重要性的认识。医患双方掌握的医学信息是不对称的，而部分教师自身却对此认识不够，“见病不见人”的情况还普遍存，尚未转变“以患者为中心”的理念，更缺乏对患者的人文关怀。医患沟通虽是将医学信息传递给患者和家属，但也是医患双方情感的交流。如果忽视患者心理和情感的需求，缺乏对患者关怀，则难以达到医患沟通目的。（2）提高教师的沟通技巧，注重中国礼仪和习俗。俗话说“良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒”，肿瘤患者与自己医生的交往往往长达几年，更需要医生的鼓励、理解、关心来增强其战胜疾病的信心，更好地配合医生坚持治疗。医生如果没把握好说话的语气、声调、面部表情和姿势，忽略沟通对象和所在场合，对患者使用过于专业的医学术语而又不作耐心讲解说明，则沟通变成了单向信息传递，而不是双向、互动的。（3）提高教师的业务能力。肿瘤专业的研究进展较其他医学专业发展更快，知识更新可谓日新月异，教师不加强业务学习，则不能对患者全面系统评估和介绍诊疗方案、治疗可能存在的风险意外、疾病的预后情况，也不可能满意地解答患方所提出的疑问，难以获得患方的信任，从而影响了沟通效果。加强肿瘤专业教师的业务学习，提高教师自身修养，使其自觉为创造“合作型的医患关系”而努力，才能提高教师的医患沟通能力教学水平。 　　3.2 设置肿瘤专业特色的医患沟通见习课

　　医患沟通具有很强的实践性，教材中的理论要先融入到医生的医德理念中，对患者的需求给予关心和理解，再加上交谈的技巧和礼仪，才能达到有效沟通，这其中包括了语言沟通和非语言沟通。学生需直接观察和模仿教师与患者沟通时的言谈举止和与患者的互动过程，才能更好地掌握医患沟通的要领。因此，学校应在完成医患沟通的教材内容后，安排3～5次临床见习，特别是肿瘤专业的医学生更应安排前述的各种肿瘤专业特色的医患沟通情景见习课。学生不仅可现场观看和感受，还可直接参与沟通过程。教师可在见习课中有意识地引导学生与学生、学生与患者进行讨论，帮助学生学会观察和理解患者的需求、想法、感受，同时也可让学生帮助患者去理解医生解释说明的沟通内容，学生通过讨论和参与就非常容易理解怎样的沟通才是信息双向交流，才算有效沟通。一堂好的见习课，不仅可帮助学生将医患沟通的理论应用于实际，而且还增强了学生的学习兴趣，更重要的是较快地提高了他们的医患沟通能力，具有重大的现实意义。

　　3.3 引进国外各类医患沟通能力的评价标准

　　国外医学院校早已经建立起行之有效、通俗易懂的评价体系，大多能客观评估学生的沟通能力，值得国内借鉴。常用的评价量表有USMLE量表[3]、利物浦医生沟通能力评价量表（Liverpool Communication Skills As sessment Scale，LCSAS）[4]、卡尔加里剑桥观察指南（the Calgary Cambridge Observation Guide）[5]、卡拉马祖共识申明（Kalamazoo Consensus Statement，KCS）[6]、AACS（Amsterdam attitude and communication scale）量表[7]等。这些评价表已经逐步被国内各医学院校引入，通过应用后证明对我国医学生的沟通能力培养均有不同程度效果，相对应用和研究较多的是SEGUE（SEGUE Framework）量表。SEGUE量表是由美国西北医科大学Gregory Makoul等人[1]于2001年编制，主要用于美国医学生沟通能力评估。SEGUE量表包括5个维度25个子项目，5个维度即准备（set the stage）、采集信息（elicit information）、提供信息（give information）、理解患者（understand the patient s perspective）、结束问诊（end the encounter），5个维度的首字母组成SEGUE。SEGUE量表的25个子项目的排列顺序与我们临床医患沟通的实践过程基本一致，评分标准简单，易于掌握，目前已成为北美地区培训和评价医学生沟通技能最常用的指标体系，具有很高一致性系数和测量者间信度效度，适用性强，可用于教学、评价以及科研。2006年中国医科大学首次引进该量表并进行中文版修订与试用[8]。国内学者如蒋?[9]、汪轶等[10]尝试应用此量表来培养医学生沟通能力，认为应用SEGUE量表来培养医学生的沟通能力效果良好，学生进步明显。该文更推荐肿瘤专业医患沟通教学首选此评价表，简单明了，内容全面，易于学习和应用，而且可同时让旁观学生、考查教师、现场专家、沟通患者对应试者进行评价。评价表的最大优点就是将医患沟通的理论知识变成具体可实施的细则，教师和学生都有统一的评价标准，学生可自我评估，了解自己沟通过程中的不足，利于学生更快地进步。

　　如何进一步提高肿瘤专业医学生医患沟通能力培养效果还需做更多工作，比如：（1）目前我国应用的评价量表都是从国外引进的，尽管在国内医学生中通过了信度、效度、一致性等方面的评估，但如果能研究出国内自己的医学生评价量表，更加符合中国人的文化礼仪和意识形态，肯定具有更强的适用性。（2）可根据肿瘤专业的特色细化出肿瘤专业的医患沟通评价量表，可更好地促进肿瘤专业医学生沟通水平的提高。这些工作都有待于医方、患方、校方三方都共同提高对医患沟通重要性的认识程度，某一方缺位都会影响这些工作的开展和完善。

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