医学人文语境中的老龄化与护理实践

　　在全球老龄化和社会医疗化的背景下，护理和关爱(care-giving)通常被视为建构健康服务体系的一个专门范畴，涉及社会工作、家庭卫生保健服务、护理技术、各类疗法、康复、临终关怀和心理咨询与治疗等领域，具有职业化、制度化和产业化的明晰特征。与老人护理实务紧密相关的文献可谓汗牛充栋，而且大多是以针对养老机构和从事护理专业人士的指南和手册类书籍，其中最具代表性的可能是霍根夫妇所著《老年护理的各个阶段：做出最有选择的行动指南》。然而，在相当长的时间内，以护理照料为专题的服务手册类读物，其出发点只是指导专业人员在已有的法律和制度框架中如何按既定步骤和方案完成保证一定质量的标准化看护任务，很少涉及医学和相关领域的日常疗实践。而对于承担护理重责的配偶、子女、亲友和社会网络来说，指南和手册所传递的高度专业化的护理常识与信息，远远无法满足他们面对病患照料这一冷峻现实的真正需求。

　　力求摆脱专业化、产业化和机构化对于养老研究视野的局限，将老年护理置于医学人文维度之中，视其为道德伦理实践不可分割的一部分，已经成为相当部分人类学、社会学和社会工作学者的共识。本文试图在多学科交叉的视角之内，通过“跨界”审读和评析不同样式及风格并带有一定代表性的实证案例，为笔者和同事们正在进行的老龄化和护理实践的民族志田野研究寻求可资借鉴的思路，并针对不同的研究对象和情境，设计不同的研究框架和获取田野数据的策略。老年护理实践研究的关注点，不能满足于发现“到底发生了什么”，而是对一系列由各类病例所组成的“社会事实”背后所揭示的道德和伦理层面多层含义的阐释和解析，以期获得植根于日常生活的前瞻性洞见。医务科研人员从观察家、护理者和服务对象的角度出发，对老年护理领域的过度专业化和制度化现象进行批评并提出改进方案，已经成为一种强大趋势。两位医学领域资深人士凯恩和威斯特结合自身遭遇和体验写成的《不该是这样：长期护理的失败》。[2]马科特和克瑞恩以医疗专家和失智配偶照料者双重身份编撰了《老年失智失能照护者分享故事》，试图表露和展示反映照料支持组织成员的肺腑心声。

　　《老龄新时代》是《华盛顿邮报》健康专栏撰稿人贝克(Baker)为了促进美国养老机构顺应新时代转型为目的而创作的纪实作品。[4]通过亲自走访北美各地的养老护理机构和设施，贝克以传媒人士专业和敏锐的触角和流畅的文笔，录写下正在悄然发生的制度性变革以及老人们对此的困惑。在书中，贝克毫不留情地指出：美国文化将老年视作一种应该预防和控制的疾病，而不是一个值得礼赞的人生阶段。作为这种文化的衍生产品，养老机构不可避免地成了老人万不得已而选择的归宿和病残者的聚集地。作为反思和改造这种文化的前提，养老院所必须将以追求“效率”为导向的现行模式转变为以病人为中心的模式。一些锐意创新的先行者正在以重新出发的勇气，对包括楼层设置、服务流程、活动安排、定餐菜单、态度作风和规章制度进行里里外外的结构性变革。它们正是贝克竭力推崇的

　　慢但和蔼可亲的护理人员。儿童、宠物和园艺都可以成为日常生活的组成部分。在家园式的环境中，一些老年常见病如失智等症状会得到缓解。

　　得到贝克褒扬和青睐的这些老人家园是否真正会成为全美国养老产业的样板，还是少数幸运者的家园，正在成为“银发一族”的婴儿潮世代不得不面临需要解答的问题。转型样本。如何摆脱专业化、产业化和机构化对于养老贝克在书中记述了历经转型后养老机构的可喜变化。首先是老人能自尊、自得和有目的地度过每一天，对自己的生活安排有发言权，而且喜欢所处的环境，感觉与居家度日无异。其次是老人们从与护理人员的亲近关系中得到慰藉，同时也使得服务员工意识到自己工作的意义和价值。更令人惊奇的是，生活质量的提高并不要以高投入和高收费为代价。在一些成功转型的养老机构里，许多服务对象属于低收入群体。地处不同区域的养老场所都有共同价值信条的坚守，即：尊重个人选择、雇员的赋权意识以及凝聚老人、服务人员、家属成员和义工的强烈的社区归属感;以家园模式替代医院模式为设计参照理念;给亡故辞世的老人以得体的送别礼仪等。

　　通过讲述的转型后养老机构如何帮助老年善度时日的故事，贝克对自己的发现进行汇总。首先，好的护理可以低成本地获得。其次，护理人员可以成为被尊重的工作伙伴，而不是高流转产业大军中的一个可以替换的空位。在老人的眼里，片面追求高效率的星级员工，比不上手脚缓。

　　二、诉说老年的人生故事：田野体验与民族志的洞见

　　麦厄霍夫(Myerhoff)是一位善于以民族志来记述老者人生故事的知名人类学者。自1972年起她在美国加州威尼斯市的一个犹太老年中心从事田野研究，核心议题是仪式实践和信仰生活。麦厄霍夫于1978年完成出版的《笑度残生》是她在反思民族志、故事叙述和社会理想表达等方面取得的标志性成果，也是一部在认识论和方法论方面具有高度独创性的专著。在《笑度残生》出版的前一年，她与导演李特曼合作，在艾利亚老人中心实地拍摄了同名民族志电影，并且获得了奥斯卡最佳短片奖。由于篇幅和媒介所限，影片展现的是老人们积极向上的风貌，隐去了中心日常冲突的复杂一面。麦厄霍夫将这部影片看作一份回馈赠礼，报答老人中心那些热心老人对她的研究所给与的帮助。同时，她利用奥斯卡获奖者的名人身份，继续实现自己的社会理想，通过研究来引起政府和社会关注老人贫病研究视野的束缚，将老年护理置于人文维度之中，如何从观察家、护理者和服务对象的多重角度出发，对老年护理领域的过度专业化和制度化现象进行批评并提出改进方案，贝克在本书中对这些困扰学者人士的议题，以一个个案例为基础，展示出自己的解决思路和建议。当然，贝克此书所服务的读者群体主要是学界外的养老院机构和专业服务的行政人员、政府和医疗部门的决策人士以及部分有需求的老年人。

　　《老龄新时代》是一部兼具民族志和报告文学风格的跨界专著。对于中国老龄化和护理研究者来说，贝克所考察的这些成功转型的家园式养老机构，为如何协调家庭、社区和机构这三者关系，寻找出适合国情的可行的养老模式，不失为可以进行比较和参考的样本。

　　孤独的境遇。固定的知情人和报道人，她到访过他们中每个人的住所，带他们去看病、找社工办事、购物、参加葬礼、访问住在养老院和医院里的故友。在获得大量鲜活资料的同时，也产生了困惑：如何让自己有一个相对固定的聚焦点，以便于日常田野工作的运行。几经周折，她选取老年中心外位于海滩步道旁的一排座椅，作为她观察社会互动以及文化景致的聚焦点。对于中心不同性别的老人“座椅行为”的描述，使得麦厄霍夫得以体味出老年中心社区的内在活力。“座椅行为”在协助麦厄霍夫聆听并记录老人故事的同时，也为她反思和回忆自身经历提供了空间。

　　如何将人类学猎奇的凝视目光转向自我和自己熟视无睹的后院邻舍，如何让民族志讲述有意义的老年人生故事，麦厄霍夫用不同媒介的文本提供了值得效法的准则。值得一提的是，麦厄霍夫的初始研究课题源自美国国家科学基金会老年学科目的人类学部分。她的原定主题是：作为职业生涯的老龄化，对于持续性的关注，老龄化过程中的性别显著差异性。显然，叙事民族志《笑度残生》这一最终成果所具有的人文意义，使其超出了预先设定的研究目标。对于在特定田野场景中(如社区老年活动中心)中从事老龄化和护理研究者来说，此书在方法论和视角方面具有不可替代的示范作用。

　　三、孝道之末：如何直面当代东亚社会老龄化进程中的道德危机

　　径庭。恰恰是这种将存在于个人和集体层面的历史记忆、权力结构和特定地方、场域有机联结的研究途径，能使学界内外所有关注不同历史和文化语境中孝顺问题的人士，得到完全不同于精英大师们的注解，而且在最大程度上反映从普通市民到村野农夫心声和思维模式的鲜活话语和经的孝道与具体的老年护理实践之间产生了难验。

　　艾秀慈等学者的跨学科研究视角揭示出一个令人不安的社会事实：早在上世纪90年代，“孝顺”这一令中国人无比珍视的传统，正在日常照护实践中面临被不断削弱和抛弃。来自辽宁、山东、甘肃和湖北的民族志案例表明：二十多年来计划生育政策和农村家庭承包责任制的实施对于地方社会带来了一系列决策者难以预料的变化。以夫妻双方和孩子构成的核心家庭已经开始取代传统的多代同堂的扩大型家庭，成为农业劳动和生产的基本组织单位。由此带来的婚后居住模式的改变，使“轮养”或“吃轮饭”成为在新形势下为中国农村不同地区的人们所逐渐接受的一种或多或少体现孝顺原则的养老模式。同时，作为孤寡老人在儿子家中轮流吃住方式的补充，女儿在婚嫁之后，

　　住在附近的公寓。这些老人在移民美国之后经过艰苦奋斗，养家活口，终于使后代得以进入主流社会，而他(她)们自己却逐渐被忘却和冷落。在麦厄霍夫看来，她记录下的一个个故事里辐射出的是老年文化具有的一种力量，使人能够面对日常生活的困窘和无奈，如：贫困、冷落、遗弃、漠视、病痛、孤独、无家可归和各种危险。这些故事有趣生动并且充满人生哲理，让读者领悟到仪式的重要、衰老的苦衷和精神的不屈。对于麦厄霍夫来说，在老年中心的那些老人们富有创意的仪式实践使他(她)们得以保持生活方式的延续性，同时让人们注意到自己所在的这个被社会遗忘的角落。

　　这部老年民族志除了故事讲述这一鲜明特色之外，麦厄霍夫在老年中心对于田野研究聚焦点的选择，也充分展示了她的过人之处。由于麦厄霍夫自己的犹太裔背景以及出色的人际沟通才能(尤其是善于倾听故事的习惯)使她顺利地进入老人的生活世界，很快与他(她)打成一片。在中心的300名成员中，与她熟识的就有80人。其中的36人是她以中国儒家文化为思想核心的东亚社会，曾被国际学界视作一个老有所养的孝道盛行的人类理想世界。然而东亚社会近三四十年间在人口、家庭组织和社会福利方面正在经历的剧烈转型，使得作为文化理念

　　以调和的矛盾。著名都市人类学家和中国老年问题专家艾秀慈(Ikles)于2004年适时推出的《孝道：当代东亚社会的实践与话语研究》一书，体现了迄今为止亚洲问题学者对孝顺问题所作的实证研究的高度的专业水准。[6]艾秀慈等学者在研究中采用通过田野实地考察和亲身体验来获取第一手数据的方法，对于以中国为代表的东亚社会现代化进程中人口结构转型所带来的地方性变革与孝顺理念之间的张力，进行了深入细致的描述和讨论。这一研究手段显然与以往那种沉溺于书斋对孝顺课题进行文本考证的做法大相在对自身父母赡养的过程中也在扮演着同等重要的角色。而农村中不愿接受“轮养”和成为被动的孝敬对象，并且决意自食其力和单独居住的，也大有人在。根据笔者和复旦同事们2006年在安徽一些民工流出地区的研究和观察，“轮养”模式由于劳动力的大量外出已难已为继。而田头村间依稀可见的茅舍陋屋，是独居老人的不得已的栖身之地。目睹此景，让人不禁怀念人民公社时代“老有所依”的美好时光。在《孝道》的第六章，哈佛大学社会学家怀特通过对来自中国大陆和台湾地区的两组调查数据的比对分析，怀特对于现代性和孝顺传统的关系，作了精到解释。

　　四、结语

　　进入21世纪之后，随着我国人口加速老化，关于老年学的理论和实务研究也越来越受到国内学者们的重视。很多专家学者在西方经验研究的基础上发展性地阐述了老年学领域研究的理论框架，在发展长期照顾、居家养老、老年医学、老年社会保障政策等实证研究和理论政策研究的同时，开始探索积极老龄化(activeaging)范畴的研究，例如探索现代化过程中老年人的社会角色的转变、老年人对生活福祉(well-being)和生活满意度(lifesatisfaction)以及生活质量(qualityoflife)衡量标准的发展变化，力求达到理论与实证的结合，同时对医学人文的视角和研究方法的多元化提出了更高的要求。

　　哈佛大学亚洲中心主任、著名医学人类学家凯博文(ArthurKleinman)于2010年3月在复旦大学所作的《人类学视野中的关爱》的演讲中，有这样一段话：无论是在后工业化高度发达的欧美社会，还是在经济飞速发展而“未老先富”的中国城市，对于老年群体的护理的学术研究仍然存在着下列亟待弥补的不足之处：对于关爱护理(caregiving)的现象学研究;对于家庭和社会网络的田野观察和分析;对于关爱护理的道德意义的进一步解析;对于老年人护理实践动力的跨文化比较;面向决策的咨询服务。凯博文富有前瞻性的见解，为如何研究考察地方道德世界的老年护理实践，综合运用医学和社会科学的视角和手段，丰富这一研究议题的人文内涵，提供了不容忽视的价值导向、田野路径和立论基准点。

　　大陆和台湾地区在养老制度和孝道践行的模式上有着明显的差异。他进而指出，工业化在这两个地区所引起的快速和深远的变化未必会在实践中削弱孝顺的传统。例如，生活在现代化和城市化程度更高的台湾地区的老人，比照他们在大陆的同年龄组的人群，更倾向于依赖传统的“养儿防老”的模式。他强调，在研究这两个同处中华文化圈的地区时，尤其要注意到不同社会和经济发展轨迹对于塑造具有地方特色的孝顺模式的作用。

　　麦厄霍夫的外祖母是一位讲故事的好手。她告诉麦厄霍夫：只要你认真地看，你会发现每个人都会有有趣的故事。可以说麦厄霍夫从童年时代就得到的这一真传，多年后在艾利亚老人中心的实地研究中派上了用处。麦厄霍夫在那里遇到的老人，虽然身体虚弱得力不能支，但还是通过讲故事来表述自己对于生活的热爱和与他人的友谊，并由此创造出一个使自己有存在感的世界。而讲故事，正是她外祖母在老年阶段最重要的社交手段。在艾利亚老人中心，麦厄霍夫所接触到的许多老人是纳粹大屠杀的幸存者。