1例风湿性心瓣膜病大量心 包积液并发交感风暴病

【关键词】 交感风暴;风湿性心瓣膜病;心包积液;护理

　　交感风暴是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常。2006年《室性心律失常的诊疗和心源性猝死防治指南》首次将“交感风暴”定义为24 h内自发2次或2次以上室性心动过速或心室颤动需要紧急处理的临床证候群[1]。2009年12月我院心内科收治1例风湿性心瓣膜病大量心包积液并发交感风暴病人，经过治疗和护理，病人恢复良好。现将护理报告如下。

　　1 病例介绍

　　病人，女，47岁，因反复胸闷、气急6年，加重1 d，于2009年12月7日收入院。入院诊断：风湿性心瓣膜病、二尖瓣重度狭窄、主动脉瓣轻度狭窄伴轻度关闭不全、三尖瓣重度关闭不全、急性左心衰竭、心律失常。入院时查胸部X片提示两肺淤血，心影增大，呈普大型;床边心脏超声提示大量心包积液。病人主诉胸闷、气急，呈端坐呼吸、面色发绀、大汗、皮肤湿冷，伴有咳嗽,咳粉红色泡沫样痰。心电监护提示心房颤动节律，频发室性期前收缩二联律，心率100/min～110/min，予吸氧、心电监护，呋塞米减轻心脏负荷，毛花苷C、多巴酚丁胺强心，硝酸甘油扩张冠状动脉，氨茶碱解痉、平喘，沐舒坦化痰等治疗，并行心包穿刺置管术引流心包积液。首次放出心包积液500 mL，呈黄色，第2天又放出心包积液500 mL，呈黄色。入院后第4天心脏超声提示：心包腔内积液较前明显减少，予以拔除心包引流置管。当日22：36时病人突发抽搐，随后意识丧失，呼之不应，颈动脉搏动消失，心电监护提示室性心动过速发作，后即转为心室颤动，心率279/min，血压测不出，立即予胸外心脏按压，除颤仪电除颤，呼吸皮囊加压辅助通气，给予肾上腺素、胺碘酮、地塞米松、多巴胺、5%碳酸氢钠等药物治疗，予气管插管、呼吸机辅助呼吸并积极完善血气分析、血常规、电解质等检查。2次除颤后病人心电监护提示转为窦性心律，心率142/min左右，血压130/62 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。35 min后病人出现肢体躁动，给予咪哒唑仑镇静，50 min后病人再次出现心室颤动，予除颤仪200 J电除颤后转为窦性心律，心率130/min左右。之后病人病情相对平稳，于入院后第12天成功撤呼吸机,于第19天病情好转出院。

　　2 护理

　　2.1 心包穿刺置管引流的护理

　　2.1.1 妥善固定留置导管 做好导管标示，记录导管置入的长度，并做好交接班，防止导管滑脱。

　　2.1.2 保持引流通畅 防止导管及引流管折叠、扭曲、受压等，注意观察并记录引流液的量、颜色。

　　2.1.3 预防感染 注意观察穿刺部位有无渗出、红肿等不良反应，加强局部皮肤护理，保持局部皮肤清洁、干燥，2 d或3 d更换无菌敷贴1次。每天更换一次性引流袋，更换引流袋时应夹紧引流管，以免气体进入心包腔，引流管末端不要高于引流管心前区开口，以免引起逆行感染。所有操作均应严格无菌操作[2]。本例病人心包穿刺置管留置4 d，未发生感染，穿刺处皮肤无红肿，先后2次送检心包积液培养均无细菌生长。

　　2.1.4 预防导管阻塞 根据积液的性质制订冲洗导管的计划：若积液为清亮的漏出液，直接每隔12 h用生理盐水冲洗1次即可;如积液为血性、脓性或渗出液时，每隔8 h用生理盐水冲洗1次。冲洗时用力均匀、适当，防止用力过猛损坏导管和造成病人疼痛不适。中断引流时采用正压封管以减少导管堵塞。当导管发生部分阻塞，可用生理盐水或肝素盐水反复冲洗[3]。

　　2.1.5 做好心包穿刺置管术中、术后监护 术中严密监护，以防严重心律失常的发生可迅速处理;术后注意有无心包压塞，及时发现病人心包压塞的症状，以便立即处理[4]。

　　2.2 急性左心衰竭的护理 首先给予高流量吸氧，氧流量6 L/min～8 L/min，在吸氧的同时加入20%～50%乙醇将氧气湿化，并协助病人取坐位，两腿下垂，以减少回心血量，同时指导病人保持镇静，给予心理安抚。遵医嘱给予呋塞米20 mg静脉注射，予毛花苷C 0.2 mg、多巴酚丁胺150 mg、硝酸甘油5 mg、氨茶碱0.25 g加生理盐水稀释后静脉注射。严密观察病人意识、生命体征、皮肤颜色、温度、湿度、尿量、咳嗽、咳痰等情况及肺部啰音的变化等，并指导病人有效咳嗽、咳痰，保持病人呼吸道通畅。

　　2.3 电复律的抢救配合 严密监护病人心律、心率变化，发现频发、多源性、成对的或呈RonT现象的室性期前收缩、室性心动过速等立即报告医生，协助采取积极的处理措施。对于严重心律失常需要电复律时，需迅速准备好除颤器、吸痰器、气管插管、呼吸皮囊及肾上腺素、利多卡因、阿托品等抢救器械及药品，并保持静脉通道通畅，以便及时遵医嘱用药。电复律前将病人衣领解开，取下义齿，暴露胸部，并将放置电极板处的皮肤清洁干净;电复律时严密观察病人的呼吸、血压、心律及心率的动态变化;复律后继续静脉输注或服用抗心律失常药，以维持窦性心律，并注意观察病人电击处皮肤有无灼伤及病人肢体活动情况、有无栓塞症状等。

　　3 小结

　　风湿性心瓣膜病大量心包积液的病人行心包穿刺引流心包积液是有效缓解症状、解除心包压塞的方法，应积极做好心包穿刺置管引流的护理。本例病人在拔除心包穿刺置管当晚发生1次室性心动过速，心室颤动50 min后又出现1次心室颤动，且伴有血流动力学不稳定的危急状况，符合“交感风暴”的定义。交感风暴的病人常突然起病、病情凶险且急剧恶化、病死率高。护理人员应不断加强业务知识的学习，能迅速识别各种心律失常，有良好的应急抢救能力，并严密观察病人病情，医护密切配合，提高重症病人的抢救成功率。

　　【参考文献】

　　[1] 陈瑞平.1例主动脉瓣置换术后并发交感风暴病人的护理[J].中华护理杂志,2009,44(3):231.

　　[2] 胡江飞,田叶.中心静脉导管置管引流心包积液的护理[J].黔南民族医专学报,2008,21(4):231.

　　[3] 杨金丽,陈娟华.经皮穿刺置管引流治疗大量心包积液的观察和护理[J].解放军护理杂志,2005,22(12):68.

　　[4] 李勇,贾菊.经皮心包穿刺置入中心静脉导管引流心包积液的体会[J].实用心脑肺血管病杂志，2009,17(1):15

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