体外循环心内直视手术的临床配合

【摘要】  [目的]总结体外循环心内直视手术的配合措施。[方法]回顾性分析165例体外循环心内直视手术病人的临床资料。[结果]本组病人痊愈出院164例，因术前有严重的心功能不全于术后死亡1例。[结论]加强体外循环心内直视手术的配合有利于预后。

【关键词】  体外循环;心内直视;手术配合

体外循环(cpb)下心内直视手术是治疗各种心脏疾病的有效方法，因其手术操作复杂、手术配合具有一定的特殊性和难度，手术室护士娴熟的配合技巧是手术成功的关键。2006年1月—2008年12月我院行体外循环下心内直视手术165例，现将手术配合体会总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 2006年1月—2008年12月我院行体外循环下心内直视手术165例，男86例，女79例;年龄3岁～69岁，平均26岁;室间隔缺损修补36例，房间隔缺损修补32例，法洛四联症矫治术9例，主动脉瓣置换术22例，二尖瓣置换术27例，二尖瓣+主动脉瓣置换15例，瓣膜成形术16例，其他心脏畸形矫治术8例;转机时间31 min～125 min，主动脉阻断时间25 min～90 min。

　　1.2 手术方法 本组均采用全身麻醉插管低温体外循环下手术，取胸骨正中切口，经升主动脉根部和上、下腔静脉插管建立体外循环。升主动脉阻断后，心肌保护采用主动脉根部4 ℃含钾停跳液灌注，每隔20 min重复灌注1次[1]，心脏表面加冰屑保护心肌。心脏停跳后进行心脏内操作。

　　1.3 结果 本组病人痊愈出院164例，因术前有严重的心功能不全于术后死亡1例。

　　2 护理

　　2.1 术前准备

　　2.1.1 术前护理准备 手术室护士于手术前1 d到病房对病人进行术前访视，热情回答病人和家属的询问，向他们介绍成功的实例，耐心解释手术意义和手术配合的重要性，尽量取得病人的信任，消除他们的心理负担，使病人以最佳的心理状态接受手术治疗。参加医生的术前讨论，了解手术的术式、方案及配合要点，熟悉手术步骤，对每一步要用到的器械物品做到心中有数，充分估计手术中可能出现的各种情况及处理措施，具有处理心脏外科手术意外的应急能力[2]。

　　2.1.2 手术室准备 手术应安排在宽敞的百级手术间进行，术前1 d、手术当天提前30 min进行空气层流消毒，将室温调至24℃，严格控制人员进入。

　　2.1.3 物品准备 充分的术前准备是保证手术顺利进行的前提。术前1 d备专科器械、心内、心外手术器械;复温毯、冰、液状石蜡、骨蜡、补片、体外循环管道、钢丝、引流管、阻断带及线绳、心脏缝合用prolene 线(滑线)、瓣膜线、对于换瓣手术，还要准备各种型号的瓣膜及测瓣器等。术中所需药物和抢救药物准备齐全。电刀、吸引器、电动胸骨锯、心脏除颤器、心脏临时起搏器等仪器，确保仪器术中良好使用。

　　2.2 术中配合

　　2.2.1 巡回护士的配合

　　2.2.1.1 建立静脉通道接 病人入室时严格执行查对制度，于病人左上肢建立静脉通道,穿刺部位应预留桡动脉穿刺部位，协助麻醉医生做好桡动脉穿刺和深静脉穿刺,用于术中做血气分析、测动脉压、用药和监测中心静脉压。协助麻醉诱导和气管插管。

　　2.2.1.2 留置导尿，监测尿量 待病人麻醉后留置导尿,尿量是估计血容量和心输出量的可靠指标,也是衡量体外循环期间组织灌注是否满意的标志[3]。将接尿容器连接到容易观察的位置,准确记录转机前、中、后尿量。

　　2.2.1.3 安置鼻咽温测温探头 将鼻咽温测温探头插入鼻咽处,直至手术结束。于皮肤消毒前、cpb开始、cpb中维持、cpb停止、关胸、手术结束时等6 个点测定鼻咽温,观察体温变化[4]。必要时用电热毯保温，电热毯调至温度为38 ℃,因与病人的紧密接触,可以减少体温的丢失,防止低温的发生。

　　2.2.1.4 安置体位 病人全身麻醉后取仰卧位, 选择合适的长形海绵枕纵向置于胸骨下, 将胸骨垫高15°～20°, 充分暴露手术野。将有桡动脉穿刺一侧的手臂平伸于手托架上固定, 各管道保持通畅。

　　2.2.1.5 认真配制及使用各种药物 人工心肺机转流前需全身肝素化，肝素用量按体重3 mg/ kg计算。在体外循环停止转流前，巡回护士应根据所用的肝素总量准备好鱼精蛋白(鱼精蛋白的总量与肝素总量之比为1.2︰1)。推注鱼精蛋白时应严密观察血压变化。

　　2.2.1.6 密切配合 巡回护士坚守岗位,熟悉手术程序,及时供给台上所需物品。术中密切观察各项体外循环监测指标,及时检查和调整探头、各种管道,定时向手术、麻醉、转流医生汇报情况。备好除颤仪、临时心脏起搏器, 熟悉心电监护仪及除颤器的使用并在紧急情况下配合抢救工作。

　　2.2.2 器械护士的配合 ①器械护士配合手术要稳、准、轻、快[5]，提前30 min洗手，整理手术器械，体外循环管道分类摆好。严格执行无菌技术操作,严防手术感染。熟悉每个手术的方法和操作步骤，减少或避免不必要的重复和误传[6]，医护有效配合是在最短时间内成功完成手术的关键之一。②与巡回护士清点物品,协助手术医生铺无菌手术单，切开皮肤、皮下、胸骨正中锯开，止血。打开心包，肝素化后插主动脉管，上、下腔静脉管，冷灌针，接好各种管道及排气。当鼻咽温度降至30 ℃以下时可阻断循环[7]。阻断上下腔静脉的近心端，阻断主动脉近心端，降温并从主动脉根部冷灌注，至心脏停跳，冰屑放在心脏表面保护心肌。切开右心房或室间沟进行修补或换瓣手术，复温、心脏复跳、排气、关心房前开放上、下腔静脉，排空气后开放主动脉。拔上、下腔静脉管，最后拔主动脉管，鱼精蛋白中和肝素后止血。关心腔，放引流管，关胸骨、皮下、皮肤。

　　3 小结

　　心脏直视手术除了要求手术医生要有熟练的技巧外，手术护士的默契配合也是手术成功的关键。护士应具备良好的心理素质，情绪稳定。熟悉心脏外科手术的方法和步骤，熟练操作各种机器及掌握各种药物的浓度、剂量、稀释方法和使用方法，具有处理心脏手术意外的应急能力是保证手术成功的重要方面。

【参考文献】
  　[1] 陈坤棠，闫玉生，童健,等.300例小儿心脏直视手术的体会[j].岭南现代临床外科,2005,5(4):274275.

　　[2] 谢海清,谢广超,邹继彬.体外循环下心脏直视手术护士的配合[j].国际医药卫生报,2005,11(8): 9293.

　　[3] 曾建萍,魏冬梅,刘美春,等.千例体外循环手术巡回配合体会[j].临床护理杂志,2002,1 (1) :3435.

　　[4] 陈京缦,韩小红,周燕,等.体外循环下心脏直视手术的体温变化及护理[j].现代护理,2006,12(7):　648.

　　[5] 郭尚耘,许乐.原位心脏移植的手术配合[j].中华护理杂志,2002,37(2):45.

　　[6] 史瑞芬.教学活动方式的实践体会[j].中华现代护理杂志,2006,3(7):396.

　　[7] 龙村.体外循环学[m].北京：人民军医出版社,2004：545.