小儿头皮静脉穿刺技能的应用

【关键词】  应用;小儿;头皮静脉;穿刺技能

笔者根据20年临床实践，对2 000例小儿头皮静脉穿刺方法进行了摸索、总结。区别不同情况，通过如下技能的应用，成功率达98%以上。

　　1 小儿头皮静脉概述

　　小儿头皮静脉丰富，分布于颅外软组织内，分支甚多;在额部及颞区相互交通呈网状分布，表浅易见。静脉管壁被头皮内纤维隔固定，故不易滑动，且头皮静脉无瓣膜，正逆方向都能穿刺，只要操作方便即可，故适用小儿静脉穿刺，也可用于成人。头皮主要静脉有：(1)滑车上静脉;(2)眶上静脉;(3)颞浅静脉。根据头皮静脉走行、分布特点分为3区：滑车上静脉和眶上静脉位于ⅰ区(顶额区);颞浅静脉和耳后静脉位于ⅱ区(顶颞区);枕静脉位于ⅲ区(顶枕区)[1]。

　　2 实用操作技巧

　　2.1 妥善选择静脉。首先稳定情绪，使患儿平卧，固定头部，观看前额正中(前额静脉)，两侧颞部(颞浅静脉)，耳后，顶骨结节处(耳后静脉、颞静脉)，选择相对明显、充盈、粗、直，容易固定的静脉。必要时剃去穿刺处周围头发，范围尽可能大，以方便穿刺及固定。用示指轻按血管处，指测是否搏动，以免误穿动脉。排尽空气(使调节器旋紧并置于输液器距针头30～40 cm处，便于穿刺回血)。使头皮针不再滴水，(如旋不紧滴水影响穿刺后回血)。左手拇指与示指绷紧注射部位皮肤(按血管走行)以固定静脉，但勿按压过紧，以免静脉走形和管腔暂时闭合，在距静脉最清晰点向后移约0.3 cm处将针头与头皮成5°～10°刺入皮肤，然后将针柄下压按静脉走行方向刺入静脉。动作应轻稳忌过猛。刺入皮下后，轻挑皮肤，再缓慢移向静脉之上，使针头与血管成10°以内角度，均匀用力推针头刺入静脉，如无回血，勿急于拔出针头，可将针头稍向下压，与血管平行方向推进0.5～1 cm。见回血再将针头推进少许，以固定针头。

　　2.2 前额正中的前额静脉，短直而深，不易摸到。可用双手示指平放在该静脉两侧，向内轻轻蹙额，一般可见“y”型高于皮肤的血管痕，分叉位于近发际处。此血管一般不充盈，血管循环不良，不易回血。宜缓慢平行进针，同时挤压输液夹下端输液管，观察回血。如感觉无阻力，局部无肿胀，回血通畅，放松输液夹后固定针头。

　　2.3 遇有小儿高热、脱水、循环不良、血流减慢，或治疗时间较长，血管不充盈，弹性差，有不同程度破坏时，则用双手示指轻触较大静脉部位，感觉有沟状凹陷感时，可确定为血管。尤其在颞静脉处，更易确定，因其静脉粗长而直，易摸到。穿刺时，用示指触摸，排除搏动动脉，视血管深浅确定进针深度，用示指探索血管方向，平行缓慢刺入。如感觉无阻力而感空虚时，即使无回血，也要停止进针。可用手指在血管向心方向稍加压，或挤压输液夹下端输液管，观察有无回血。若回血流畅或无回血，但当放松输液夹后，局部无肿胀，点滴畅通，固定针头。要注意有时已经穿刺进血管而因没有回血误认为未成功而退出。对此输液前要先看清血管走向，穿刺后有滑空感即可滴入很少量液体，针头前面皮肤无隆起现象则证实穿刺成功。(也可将连接针头的细管轻轻捏一下如有回血也能证实已穿刺成功)。对输液天数多的患儿，顺行血管不易找到，也可选择逆行血管。对较胖、头皮较黑或有水肿患儿，选择血管较困难，操作者可先进行一、二次深呼吸，稳定情绪，树立穿刺成功的必胜信心。看不清静脉要靠感觉，主要凭手感，以右手拇指在头部几个大静脉处找，手指和静脉成垂直方向在头皮上轻轻滑动就可摸到静脉沟，感觉有静脉沟便用拇指按压静脉，用力不必过大，即可看到充盈静脉稍高于周围皮肤。此时立即穿刺，成功率最高。对可见而又细小静脉稍加按压也可提高穿刺成功率。找不到合适静脉时，把看上去非常细小的毛细血管，也可做为选择对象，看上去比针头还要细但当针头进去后针梗也是可以进去的，这样的血管穿刺成功率比凭感觉穿刺成功率要高。

　　2.4 对新生儿早产儿静脉穿刺时，因其头部皮肤红润，有时根本看不清血管走行，可用酒精棉签在患儿前额上轻擦几遍，即可看到血管的走行方向(酒精有扩张血管的作用，这时头部浅静脉扩张冲血)，随即穿刺成功率高。

　　2.5 对肥胖小儿头皮静脉穿刺，进针深浅不易掌握，给临床穿刺工作带来一定困难。(1)选择表浅细小静脉。肥胖患儿常常在头皮边缘才有细小静脉显露。因此，应沿着头皮边缘耐心寻找静脉，仔细辨别毛细静脉走行。必要时可用酒精棉签多擦几次头皮静脉，刺激血管充盈扩张。穿刺时，宜选4.5号头皮针头，针头方向与血管平行，持针要稳，避免碰伤血管壁。此类血管管腔细、回血慢，为使穿刺后易回血，可用5 ml无菌注射器吸取少量0.9%氯化钠溶液连接头皮针，未见回血时，不要急于退针，可试回抽注射器，若仍无回血，又感觉在血管内，可推入少许液体，观察局部无肿胀，液体推入通畅，即可固定。(2)根据静脉解剖位置。用手指触摸体会静脉在皮肤上的“沟痕”感，以确定部位及走向。如：额骨正中和沿冠状缝处用手触摸皮肤时有“沟痕”感，即找到了额静脉;从耳屏前方，颧弓根再向上触摸到“沟痕”感，即颞前静脉;在耳廓后方，即耳后静脉[2]。在相应静脉的部位触及明显“沟痕”感时，即可穿刺，针头与皮肤呈10°～15°进针，速度不可过快，见到回血后，再向前进针少许方可固定.穿刺时，感觉到有落空感，若不见回血，可向后挤压一下输液管，检查有无回血。(3)选择颅骨缝间静脉。小儿头颅沿着其额缝、冠状缝、矢状缝、人字缝均有静脉走行操作时，摸清骨缝走向，右手持针，沿着骨缝呈45°～60°刺入皮内0.5～1 cm后，平行向前刺入，见有回血，即穿刺成功。

　　3 进针技术与失误防范

　　3.1 根据进针时针头与皮肤所成角度不同，分为直刺法与斜刺法。在穿刺过程中用力速度及大小要得当。当穿刺针进入皮下组织时，用力稍大，速度要快，切忌针头斜面在表皮与真皮之间停留，否则疼痛剧烈且进针不畅;穿刺血管壁时，用力轻稳，同时速度宜慢，否则易穿破血管。由于头皮静脉被固定在皮下组织的纤维间隔内，管壁血流差，故穿刺后需压迫局部，以免出血形成皮下血肿[3]。若患儿重度脱水、头皮血管较瘪、回血慢或不回血时，可用5 ml无菌注射器吸取少量生理盐水，接上头皮针头，排净空气再穿刺，待针头进入血管后，轻回抽，若有回血，缓慢推注后局部无肿胀说明穿刺成功，固定后可接上所输液体。

　　3.2 静脉穿刺成功与否固然因操作技术水平及患儿血管情况不同而异，操作者情绪也是重要影响因素。操作者应以良好心态、平稳情绪，选好血管后轻、稳、准地进针，避免因患儿哭闹和家长疑虑而焦躁、慌乱，利于穿刺成功。

【参考文献】
  　1 徐恩多主编.局部解剖学.第4版.北京:人民卫生出版社，2000.46.

　　2 付晓荣.小儿头皮静脉穿刺在儿科的应用解剖浅析. 中华中西医杂志,2008,7:4.

　　3 郝瑞平,杨爱荣,靳灵芝.小儿头皮静脉穿刺的护理体会. 临床医药实践杂志,2005,14:211.