乳腺癌患者围手术期猝死的临床分析及护理

【关键词】  乳腺肿瘤 猝死 护理

    乳腺癌严重危及女性健康，是女性最常见的恶性肿瘤之一，目前采取以手术为主的综合手段进行治疗。乳腺癌患者术后短期内可恢复到较好状态，围手术期内致死性并发症非常罕见，故围手术期猝死是家属和社会难以接受的，常导致严重的医疗纠纷，近年来其发生率有升高趋势［1］。乳腺癌围手术期猝死发生率为0.13%，近年为0.51%［2］。其危险因素为trausseau’s syndrome所致的致死性栓塞性疾病，如肺栓塞、急性心肌梗死。手术创伤和全身麻醉是肿瘤患者围手术期发生trausseau’s syndrome原因之一，3%～10%的患者于术后4～22 d导致肺栓塞，尤以胸腹部手术后发生率为高［3，4］。我院1999年至2009年发生了3例围手术期猝死患者，总结如下。

　　1  临床资料

    例1，女，45岁，因左乳无痛性肿物1个月入院。查体：患者一般情况良好，左乳外上象限可触及一个肿物，大小为2 cm×3 cm、质地硬、边界不清、活动差，同侧腋下未触及肿大淋巴结。入院后查血常规、肝功能、胸部x线检查、心电图和腹部b型超声（b超）均正常，经针吸细胞学检查确诊为乳腺癌。既往史：3年前患心肌炎，目前无症状。于2001年12月26日上午行左乳癌改良根治术，术后第1天16∶20下床去厕所小便时突然晕倒，测心率56 次/min、血压0 mm hg（1 mm hg=0.133 kpa）、双侧瞳孔缩小、口唇紫绀，经积极抢救无效死亡。

    例2，女，64岁，因右乳无痛性肿物8个月收治入院。查体：患者一般情况良好，右乳外上象限可触及一个肿物大小为3 cm×3 cm、质地硬、边界不清、活动差，同侧腋下未触及肿大的淋巴结。入院时测血压130/95 mm hg。入院后查血常规、肝功能、胸部x线检查透正常。心电图示：窦性心律、心肌缺血。心功能报告心输出量减低。既往史：高血压病史17年。诊断为乳腺癌，于2004年12月2日6上午行右乳癌根治术，2005年1月6日出院上电梯时突然晕厥、抽搐、意识丧失、大小便失禁，测血压154/106 mm hg，心率110次/min，经抢救无效死亡。

    例3，女，75岁，因左乳无痛性肿物2个月收治入院。查体：患者一般情况良好，左乳内上象限可触及一个肿物大小为2.5 cm×3.0 cm、质地硬。入院后查血常规、肝功能、胸部x线检查正常、d二聚体增高。心电图示：窦性心律、正常心电图。肺功能报告：外周气道阻力中度增高，肺顺应性中度减低。诊断为乳腺癌，于2006年10月19日上午行左乳癌改良根治术，术后第2天下午下床去厕所小便后自觉头晕，心慌，测血压80/40 mm hg，随后意识消失，经心肺复苏处理偶有心跳，但不能坚持，且瞳孔散大，血压0 mm hg，呼吸未恢复，经抢救无效死亡。

　　2  临床分析

　　2.1  直接死亡原因 

　　第1例患者为乳腺癌改良根治术后1 d，第1次下床活动或排尿排便时，突感头痛、头晕、胸闷、视物模糊、继而意识不清、口吐白沫、面色发绀、呼吸心跳停止。第2例为术后第13天出院回家上电梯时突然晕倒猝死，考虑为肺梗死。第3例为手术第一天后下床上厕所时晕倒，心跳停止、血压为0 mm hg，考虑为急性心肌梗死。可见突发心肺事件是乳腺癌围手术期猝死的主要原因。本组3例因家属不同意尸检而未能最终明确死因。

　　2.2  猝死的诱因 

　　诱发猝死的因素较多，首先手术是明确的诱发因素，其次是患者既往有高血压、高血脂、高年龄、冠心病、恶性肿瘤等病史。乳腺癌患者围手术期精神紧张、排便用力、饱餐饱饮、术中、术后心肌缺血、缺氧、可造成心肌耗氧量增加，引起心肌氧供和氧耗失衡，加重心肌缺血缺氧，导致心电不稳定，形成“损伤电流”，易发生室颤而猝死。情绪激动可导致交感神经活性增加、儿茶酚胺大量释放、引起室颤阈值降低、易发生室颤。高度精神紧张、长期卧床和术后应用止血药等是潜在的诱发因素［5］。乳腺癌患者术后活动少，血流缓慢，血液淤滞，术后血液处于高凝状态。手术致血管壁损伤、脂肪脱落后容易在血管壁上形成血栓，长时间卧床后突然下床活动，使已形成的静脉血栓脱落、随血液循环栓塞肺动脉及其分支，形成肺栓塞。口服大量的孕激素可以导致动静脉血栓形成，而诱发心肌梗死或肺栓塞等，因此也是诱发猝死的一个不可忽视的原因。

　　3  护理体会

　　3.1  加强责任心，严密观察病情 

　　术后对患者的心率、心律、血压、血氧饱和度等全面监护，经常巡视、仔细观察患者病情，及时发现和治疗潜在的恶性心律失常，减少猝死的发生。对活动时突然出现脑缺氧的症状，突感头痛、头晕、晕厥、胸闷、视物模糊，突发性原因不明的呼吸困难、心悸、气短、胸闷、酷似心绞痛、心肌梗死样疼痛症状，要高度重视。晕厥是肺栓塞较常见症状，常提示病情危重［6］。

　　3.2  加强术后护理，做好健康宣教 

　　患者住院期间，护士根据患者的病情及时进行健康宣教，与主管医生一起向患者家属及本人详细介绍病因、病情、当前存在的危险因素及可能的诱发因素等。指导患者保持情绪稳定，合理饮食，保持大便通畅，活动适度，饮食起居应有家属陪伴等。术后3 d内病死率最高，危险性最大［7］，尤其是50岁以上的老年人和有心血管疾病的患者。为了减少术后卧床时间过长的并发症，如下肢静脉血栓形成。可在床上适当的活动，下床之前应在床边适当活动，循序渐进逐渐增加活动范围和活动量。患者卧床3～4 d后，首次下床活动、第1次大便时，蹲或坐时间不易过长，大便干燥时，可给灌肠或开塞露处理，以解除便秘。避免蹲或坐姿挤压股静脉，突然站立后诱发栓子脱落，而致肺栓塞。

　　3.3  给予家属心理支持，减少纠纷发生 

　　猝死是难以预料的悲剧性事件，因此猝死对患者的家属是一个沉痛的打击，心理创伤巨大。护士应给患者家属以心理支持和人文关怀，安慰患者家属，尽力帮助解决一些实际困难［8］。尽早评估患者的病情，对危重患者做好临终关怀，尤其做好家属的工作，讲解预后，使家属心理有所准备，取得理解及配合，以减少纠纷的发生［9］，如果经过努力救治患者死亡，那么家属也会给予医生护理人员理解，这一点对维护和谐社会也有着重要意义。

    传统观念中，乳腺癌手术因限于体表，不涉及体内脏器，围手术期猝死问题不被人们接受。60%的癌症患者并发血液高凝状态（又名血栓前状态），血液高凝状态的首位原因是恶性肿瘤［10］。对于乳腺癌患者手术创面大，术后血液处于高凝状态，因此术后护理尤为重要。鼓励患者多饮水，多食水果、蔬菜，保持大便通畅，早期活动下肢预防血栓的形成。护士在观察病情时一定要有预见性，及时发现并详细记录。对高危人群，如突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、心悸等症状，应高度警惕，及时行胸片、心电图、血气分析、多普勒超声检查，必要时行ct 肺血管造影，做到早诊断、早治疗、减少病死率［7］。院内猝死20%～28%，多见于欲起床、入睡后、更换体位、入厕、喂食水、情绪激动、用力排便等［11］，因此我们应引起重视，做好健康宣教和护理指导。

【参考文献】
  　　1 王成峰，邵永孚，兰忠民.乳腺癌患者围手术期猝死.中国肿瘤临床与康复，2000，7：6163.

　　2 罗德光，黄云飞.乳腺癌围手术期肺栓塞猝死1例分析.中国肿瘤临床与康复，2002，9：104.

　　3 britt ld，zolfaghari d，kenndy e，et nce and prophylacticof deep vein thrombosis in a high risk trauma j surg，1996，172：1314.

　　4 flinn wr，sandager gp，silva mb，et ctive surveillancefor perioperative venous surg，1996，131：472.

　　5 蔺汝云，宋江萍，肖丽屏.558例院外猝死及现场复苏情况分析.中国危重病急救医学，2003，15：309310.

　　6 孙涛，海波.晕厥为首要表现肺栓塞的为临床表现特点.山西医科大学学报，2005，36：8788.

　　7 李现桥，王巍.乳腺癌围手术期猝死2例.临床肿瘤学杂志，2006，11：878879.

　　8 秦德春，郭学奎，李秀华.心脏病患者围手术期心源性猝死的相关因素分析及护理对策.中华护理杂志，2007，5：408409.

　　9 米继民，史毅军.猝死急救护理进展.解放军护理杂志，2005，22：5254.

　　10 dhami ms，bona osis in patients with ad med 1993，93：131.

　　11 陈建秀.肺栓塞形成的原因分析及护理.齐鲁护理杂志，2005，11：1026.