保险理赔环节面临的风险及防范

　　保险理赔是被保险人在保险合同约定的范围内发生财产损失和人身损害时，保险公司根据保险合同对被保险人履行赔偿或给付的责任。简单的说，保险理赔是对保险人在保险标的发生风险事故后提出的索赔请求进行处理的过程。保险理赔是保险公司经营的重要环节，在如今激烈的市场竞争中，保险公司的经营和发展也面临着巨大的竞争压力，理赔效率和质量直接影响着保险公司的市场竞争力。在保险理赔环节，存在着多种的风险，保险公司在处理理赔请求的过程中，必须重视理赔环节中的风险，提高认识，加强防范，才能从根本上提高理赔工作的效率和质量，公司的可持续性发展起到促进的作用。

　　1.保险公司理赔环节进加强风险管理的必要性

　　1.1保险公司健康发展的需要

　　高效率、高品质的保险理赔是保险公司经营理念、公司文化的直接表现，也是保险公司最大价值实现的重要因素。理赔工作的优质性直接影响公司在市场上的信誉，是赢得客户信任和支持的法宝，直接影响公司经济效益的增加，是保险公司实现可持续性健康发展的需要。

　　1.2保险公司规范保险经营的需要

　　保险公司的经营在任一环节上的工作疏漏都会在理赔的环节中表现出来，这也就使得理赔环节的风险加大。加强理赔风险管理，能够将公司在日常经营和管理中存在的问题表现出来，使公司及时发现风险，找出问题所在，总结经验教训，完善经营管理工作。可以说，理赔风险的控制也是对保险公司经营和管理情况进行检验的标杆。

　　1.3防止错误理赔和骗赔

　　保险公司在经营发展过程中，不可避免的会遇到骗赔案件，加强理赔环节的风险管理，不仅是对消费者的一种负责任的态度，同时能够有效的减少保险欺诈，降低错误理赔的发生率，是保险行业、保险公司免受损失的保障。

　　1.4有力的推动法律法规的完善

　　风险管理是建立在法律的基础之上的，必须有法律法规作为支持。保险法律法规的完善程度对理赔风险的管理有着直接的影响。层出不穷的理赔纠纷反映出保险法律法规的不完善，因此，加强保险理赔的风险管理，对保险法律法规的完善具有推动作用。

　　2.保险公司理赔环节风险管理中存在的问题

　　2.1理赔风险管理体系不健全，风险意识有待提高

　　从现今保险公司理赔环节中的风险管理来看，在对理赔工作的处理上，保险公司缺乏风险管理的认识，单方面的追求保险业务量的增加，忽视了理赔风险的处理。公司理赔部门缺乏既有过硬的理赔业务素质，又具有风险管理经验的复合型人才，理赔部门对理赔风险的研究也明显不到位，在理赔风险管理体系的建立健全上缺乏认识。同时，受有限的风险认知能力和技术能力的限制，对于风险分析和评价的水平较低，无法抓住风险管理工作的重点。绝大多少的保险公司在理赔环节上都缺乏系统、科学、完善的风险管理和控制机制，即使有的保险公司建立风险控制机制，也常常因为营销业务的影响而流于形式，没能真正的贯彻落实，形同虚设。另外保险法律法规的滞后性和过于原则性也使保险理赔的法律基础中存在较多漏洞，为理赔工作带来很多风险和纠纷。

　　2.2理赔环节内部控制不完善，对风险防范不足

　　保险公司内部理赔制度不完善、不明确，工作规范不全面，在进行理赔的处理中随意性强。在个别保险公司存在一人兼任调查和核赔两个岗位职务，这就给假理赔提供了契机，增加了理赔环节的风险。保险公司内部对理赔工作人员的考核制度不完善，缺乏明确的奖惩制度，个别理赔工作人员缺乏责任心，为理赔工作带来风险的同时也增加了理赔的困难。理赔调查的不深入，调查手段和技术的落后给保险公司带来了诉讼的风险。随着保险欺诈案件的层出不穷，也反映出了保险公司在内部控制方面存在的问题，在风险防范方面认识不高，工作不到位。

　　3.保险理赔环节的风险控制防范措施

　　3.1分层次进行理赔风险管理

　　采用分层次的理赔风险管理办法，可将其分为四个层次：第一层为宏观监管，侧重于原则性，通过加强法制建设，对保险法加以完善，保证保险理赔工作有法可依，执法必严，对理赔工作进行有效的监督管理。第二层为行业自律，发挥行业协会的职能，制定行业规范，建立健全保险信息查询系统，实现行业资源共享，共同制定风险防范措施，对公司的理赔行为进行自我约束和管理。第三层为社会监督，通过定期向社会披露保险理赔的信息，促进保险理赔的透明化发展，充分发挥外部监督的作用。第四层为加强企业内部控制，保险公司在内部建立健全理赔风险管理体制，明确目标，并将制度认真贯彻和落实，达到自我监督、自我管理的目的。

　　3.2分流程进行理赔风险管理

　　首先，对理赔流程进行规范。保险理赔工作从接到出险报案时开始，理赔过程包括理赔资料的审核、理赔调查、理赔金核定和理赔金的给付四个基本环节。理赔工作必须按此流程进行操作，每个环节都要遵循相关的法律法规进行操作，严格按章办事，对资料认真核查，做好风险控制工作。其次，对理赔流程进行严格的管理。采取专业化管理模式，对理赔的组织架构加以完善，配备高素质的专业人员。依据理赔流程设置岗位，并对权限有一定的限制。

　　3.3分险种进行理赔风险管理

　　保险险种众多，其中以人身险为最主要的险种。人身险中又以健康险的波动最大，因此健康险也成为众多险种中理赔风险管理的重点险种。对于健康险的理赔风险管理可采取以下方法：第一，控制高风险地区。对于高风险地区可采用其它险种的捆绑销售、加强赔案调查等方式进行风险控制；第二，强化内部管理。对于健康险的风险管理应该贯穿于保单经营过程的始终，在续保环节，应根据理赔赔付情况，对不同的客户采取无观察期优待或加费乃至拒保等措施；第三，加强定点医院的管理。风险防范的关键是建立保险公司与医院的“风险共担，利益共享”合作机制，调动医院主动控制不合理医疗费用的意愿。

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