新型农村合作医疗持续发展PSR模型分析

　　中图分类号：F323.89 文献标识码：A 文章编号：1007-2101（2014）05-0082-05

　　一、文献综述

　　我国新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）自2003年启动到2013年，已经走过了10年的历程。但是鉴于历史的教训，人们经常对其可持续性表示关切。到2013年，有关部门已经召开了5次新农合可持续发展的会议[1]。相关专著和论文等文献也很多。2008年，杨昕和胡苏云通过定量分析得出结论：政策设计的合理性和执行的公平性是决定该项制度能否可持续发展的最主要因素；而个人缴费水平不是制约可持续发展的因素[2]。这一结论与本文对2012年调查数据分析的结果比较一致。2012年，李瑞锋等人的定量分析结果：虽然农民参合率为96%，但是完全自愿的参合率并没有这么高；医疗费用补偿比例是制约新农合可持续发展的主要因素[3]。

　　压力（Pressure）―状态（State）―回应（Response）概念模型（PSR模型）是环境质量评价学科中生态系统健康评价子学科中常用的一种评价模型，最初是由加拿大统计学家David J.Rapport和Tony Friend（1979）提出[4]，后由经济合作与发展组织（OECD）和联合国环境规划署（UNEP）于20世纪八九十年代共同发展起来，作为研究环境问题的框架体系。PSR模型使用“原因―效应―响应”这一思维逻辑，体现了人类与环境之间的相互作用关系。最近几年，OECD在评价各国社会发展状况时，也使用这一模型，但不是用在医疗保险领域[5]。本课题把这一模型用在新农合方面，并对该模型做出新的解释、设计出新的指标。

　　新农合可持续发展是指新农合在筹资、管理、参合意愿和医疗效果等方面具有持久性、稳定性、公平性和可信性。根据上述文献反映出来的问题，我们可以做出两点判断：一是新农合不会简单的重蹈覆辙，重走历史老路，还是具有可持续性的；二是新农合的这种可持续性并不意味着不存在问题和压力，甚至有些问题和压力还没有充分暴露出来。所以，从可持续发展的形态看，可以把可持续发展细分为“强”持续发展、“恒”持续发展和“弱”持续发展三种基本形态。新农合的发展状态，也可以按照这三种类型划分。对应于不同形态的可持续发展状态，应当有不同的对策。从长期看，新农合是强持续，还是弱持续，关键是看新农合在制度和机制方面能否对存在问题和压力做出适时的、科学的反应和调整，以确保新农合不断完善和可持续发展。

　　二、调查过程和获得的数据

　　（一）调查过程

　　针对农村新农合的主要问题，我们开展了访谈与问卷调查，包括两个方面：一是到农户入户访谈与问卷调查，听取他们的感受和意见等；二是到基层医疗服务机构调查，包括村、乡镇和县三级医疗服务机构，听取他们反映的情况和提出的有关建议。

　　（二）获得的数据

　　获得的数据根据调查地点和对象分为四个层次：一是到合肥市医院调查就诊的新农合参保者，得到59份问卷；二是到地级医院调查就诊的新农合参保者，得到112份问卷；三是到县级调查医院就诊的新农合参保者，得到53份问卷；四是直接到农户调查，他们可能参保后到过医院就诊，也可能参保后还没有到医院就诊，得到174份问卷。总计获得398份问卷。上述问卷调查是在2012年7月底完成。

　　在上述直接到农户调查的174份问卷中，有33份是在安徽省获得的；有141份问卷是在山东省滨州市和日照市参加新农合的农户中进行了相同问卷调查获得的。在外省调查，主要是便于进行比较。从安徽和山东两省看，安徽257份，山东141分。上述问卷调查是在2012年7月底完成。

　　三、农民对新农合制度满意程度的调查结果分析

　　新农合的可持续发展主要涉及到两大制度性的要素，一是新农合制度本身，二是医院。下面对这两个方面的调查结果分别阐述和分析。

　　调查结果显示：农民对新农合提供了便民服务这一点，最为满意。这主要是因为新农合大大加强了县级医院建设和服务措施。农民最不满意的是住院收费过高。详见表1和表2。

　　小岗村农户的缴费，全部由村集体缴纳，所以不存在对缴费不满意的可能。

　　计算方法：满意程度得分最高为10分，最低为0分。具体分为三个档次：回答“满意”等得10分；回答“一般”等得5分；回答“不满意”等得0分。加权平均不是表中的5个单位得分相加再平均，而是把所有人员回答得分相加，再除以总人数（257人）。综合得分：首先，把愿意继续参加新农合的百分数缩减为10位数（即缩减1位）；再把这6项数值相加，除以6。

　　在表1中，从6项指标之间比较看，首先是农民对住院费用的满意度最低，对农民目前的缴费水平满意度最高。其次是对新农合便民服务的满意度较高。从调查地点之间的农民的态度比较，合肥市周围的农民的满意度最高，地县和村镇农民满意度较低，但是小岗村农民满意度最高。

　　单纯从农民是否愿意继续参加新农合的意愿看，93%的农民还是愿意继续参加新农合的。为什么一方面农民对住院费用满意度非常低，另一方面又表示愿意继续参加新农合？原因至少有两个：第一，农民是否参加新农合往往是随大流，并不是绝对想参加，也不是绝对不想参加。第二，农民对个人缴费水平还是很满意的，对新农合便民服务的满意度还是较高的。所以，尽管农民对一些方面很有意见，但是又愿意继续参加新农合（见表2）。 　　四、安徽省新农合在可持续发展方面的问题

　　（一）农民参合的可持续性

　　从可持续发展的角度看，我们不仅应当关注农民参合的覆盖面，还应该关注农民的参合意愿是否具有可持续性。从调查结果看，绝大多数农民还是愿意继续参加新农合的，参合率逐步提高，目前已经达到95%左右。这说明，农民参合具有可持续性，基本上是一种“强”持续。但是我们也要看到，与山东省相比较，安徽省农民参合意愿还是较低。

　　（二）各级财政资金供给与合理控制的可持续性

　　1. 各级财政资金供给的可持续性。在财政人均筹资水平迅速提高的条件下，各级财政是否能够持续、及时提供资助；不同级别财政的负担能力应当深入考察。根据我们的走访调研结果，地方财政的新农合拨款基本能够及时到位。但是中央财政拨款到达县级相对慢了一些，影响到新农合基金的运作。所以，不应该出现这种中央财政资金到位慢的问题，问题还是出现在从省级财政到县级财政的中间环节。

　　2. 基金结余额的可持续性问题。卫生部2012年规定：将新农合统筹基金累计结余控制在当年筹集的统筹基金总额的25%以内（卫农卫发〔2012〕36号）。实际上，据我们调查结果，新农合基金结余稳定的可持续性在相当程度上还是与基金统筹层次有一定关系，统筹层次越低，结余额就越是难以达到有关规定的结余标准；统筹层次越高，结余额就越是便于达到有关规定的结余标准。所以，要及早提高统筹基金，在大盘子统筹范围内，才能实现结余的稳定、达标。

　　（三）管理制度上的可持续性

　　新农合主管部门的选择与新农合可持续性的关系如何，应由卫生部门主管还是医保部门主管解决这些问题？目前，安徽省有四种模式。第一种模式：农民新农合、城镇居民医保、职工医保三个医保制度仍然实行各自独立管理和运行。目前这种模式在安徽省县级单位仍然占多数。第二种模式：将城镇居民基本医疗保险工作整体划归县新型农村合作医疗管理中心统一管理和实施。到2012年上半年，采用这种模式的县级单位大约有18个。第三种模式：将新型农村合作医疗划归城镇居民医保，由人保局主管。芜湖市（2008年）和马鞍山市（2009年）已经将郊区农民的新农合纳入了城市居民医保的经办范畴。第四种模式：将市职工医保、城镇居民医保和新农合三者并轨运行。合并后，城镇职工医保按现行政策执行，城镇居民医保和新农合将实行统一管理机构，统一经办机构，城乡居民统一按新农合标准进行筹资、进行补偿。实行这种模式的县级单位最少，如安徽省界首市实行这种模式。

　　（四）医疗服务上的可持续性

　　医疗服务上的可持续性主要包括：基层医疗资源和医务人员占有状况及其可持续性；医疗服务质量、过度医疗问题的控制；免费体检的效果及其可持续性；医疗体制改革对新农合可持续发展的影响。目前，最主要的医疗服务问题有两个：

　　第一，基层医疗服务质量低。这主要是指县乡村三级。农民虽然不懂医疗技术，但是农民可以比较亲身的感受。在我们的调查中，绝大多数农民对基层医疗服务的质量和态度这两个方面都很有意见，并且明确指出还是大医院的服务质量高、服务态度好。其主要原因是基层医务人员待遇过低。

　　第二，过度医疗问题明显，大小医院都存在。在我们调查中，关于农民对医院的医疗行为的评价，设置了四个问题，分别是：大病不治、小病大治、费用虚高、弄虚作假，由农民任选其中的一个问题，结果是：选择小病大治的比例最高（见表3）。小病大治显然会造成过度医疗。

　　五、安徽省新农合可持续发展的态势

　　（一）构建评价新农合可持续发展状态的模式

　　在新农合可持续发展的压力（Pressure）―状态（State）―回应（Response）概念模型中，“压力”是新农合在实现可持续发展方面存在的问题，并通过指标反映出来，是客观性的指标。“状态”指标表示当事人即参合者对这些压力指标的反应状态，但是，参合者的某一项状态指标一般不仅仅是所对应的压力指标的反映，同时可能还包含着与这项压力指标有关其他问题的反映。对家庭缴费是否能负担满意程度，不仅是对个人缴费多少的反映，而且可能还包含着对缴费方式的反映。对补偿公开、公平、公正满意程度，不仅是对筹资水平和补偿数额等的反映，而且还包含着对补偿等待时间长短的反映。对新农合补偿比例满意程度，不仅是对自付比例的反映，而且还是对自付额大小的反映。对住院费用满意程度，不仅是对住院自付比例的反映，而且还是对住院时间、住院服务质量、收费项目等的反映。对新农合服务满意程度，不仅是对未参合率的反映，也是已经参合的人的综合性的反映。“回应”指标，不应仅仅针对压力指标进行改进，还必须综合性地考虑状态指标中所包含的信息，采取科学、系统的对策（见图1）。

　　图1的基本内容和逻辑关系可以简化为表4的指标，表4的指标可以再增加。在表4中，各项压力指标越高，表示压力越大，这是一种客观指标。

　　（二）安徽省新农合优劣势比较

　　根据评价新农合可持续发展状态的压力（Pressure）―状态（State）―回应（Response）概念模型（PSR模型）和指标，对安徽省新农合进行比较研究，寻找安徽省的优势与弱势（见表5）。

　　（三）评价新农合可持续发展状态

　　1. 从压力指标看，大部分指标似乎压力并不大，个别指标有压力。个人缴费占农民人均纯收入比重，还是很低的，压力不大。人均筹资相当于农民人均收入比重，接近5%，虽然这些资金主要是财政出资的，但是也增加了对财政的压力。从参合率看，安徽省新农合处于强势可持续发展状态。安徽省为98.89%，全国为96%。

　　2. 从状态指标看，农民并不满意，只是对个人缴费数额较为满意。农民的意见是新农合可持续发展的关键因素，农民不满意，说明新农合还存在许多问题，说明新农合可持续发展处于一种隐蔽的弱势状态。

　　六、新农合可持续发展的建议 　　（一）如何保持新农合的高参合率

　　首先，卫生事业统计公报应该包含就医的参合农民一年人均自费医疗费的数额。而不要仅仅公布受益人次、受益比例、报销比例、人次补偿额等，这些数字再好看，也不等于农民自费的费用没有上涨。其次，设立农民年度平均自费数额的警戒指标。年度平均自费增长率不应超过上年物价指数，年度平均自费增长率不应超过农民上年平均纯收入增长率。

　　（二）农民缴费额还有提高的余地

　　随着农民收入的增加，农民新农合的缴费额还有增加的余地。在我们的调查中，没有一个农民对缴费数额有反感，倒是对新农合服务等方面，满腹牢骚。

　　（三）合理配置基层医疗资源，控制医疗费用

　　第一，强化大中城市医生和护士下乡服务的制度。这是一种有效方法，应该形成一种正式的制度，而不是时有时无。现在虽然卫生部和安徽省已经出台了这方面的政策，但是存在严重的走形式的问题，亟需改进。第二，把培养全科医生制度与培养乡镇医生结合起来实施。第三，重点加强边远乡镇医院建设，距离地（市）级以上医院较近的乡镇医院，可以考虑撤销。

　　（四）防止过度医疗方面的建议

　　第一，严格限制过多的检查项目。这也是农民反应强烈的问题。仪器检查是医院的一项高回报率的行为。第二，控制重复治疗。一些农民不在乡镇看病的原因之一是医生根本不想给病人治好，只是想多收费。所以一些农民的出路有两条：一是找私人医生；二是舍近求远，到地（市）级和省级大医院。

　　（五）清除不合理的收费

　　病人住院之后，应该缴纳病床费，但是不应该再缴纳其他一些巧立名目的如空调费、电视费等费用。这些收费尽管可能已经经过物价部门的同意，但是仍然应该认定为乱收费。一些医疗服务项目没有开展，就不应该继续收费，如修指甲费。

　　（六）继续提高新农合认知度、透明度、信任度

　　大多数农民对新农合仍然是知之甚少，这也是我们问卷调查遇到的一个难题。许多问题，农民根本无从回答，因为他们只知道缴纳了50元钱。因此，应普及新农合政策知识等，如给每个家庭发放一本综合性新农合手册。

　　（七）对新农合管理机构实施结构治理，促进新农合可持续发展

　　2013年3月，国务院公布机构改革和职能转变方案，规定了城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合的职责，由一个部门承担。国务院办公厅在2013年3月26日下发的《关于实施任务分工的通知》要求，2013年6月底前完成整合三大医保的职责。

　　1. 整合城乡居民制度。整合现行城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的制度，建立城乡居民统一的基本医疗保险制度。第一，统一缴费标准和付费标准。第二，统一信息。使用统一的居民医保管理信息系统，合并信息库，实现信息共享，防止和剔除重复参保。第三，合并报销窗口，提高报销工作效率，节约人力资源。

　　2. 城乡居民医保和职工医保管理治理。第一，各级城乡居民医保行政职能和基金管理职能划归各级人力资源和社会保障局。人力资源和社会保障局负责基本医疗保险政策的拟定和组织实施工作，对医疗保险基金的缴纳、积累、支付进行日常管理和监控（当然，基金管理还需要接受财政、银行、审计等部门的监督），尤其是对医疗机构发生的医疗开支进行监控。第二，卫生部门负责公共卫生事业的组织和管理，医疗保险政策的执行与内部监督，医疗资源的组织与调配及监管医疗服务机构。第三，医疗服务机构按照医保政策和医疗政策，负责为参保人员提供合格的医疗服务，接受人保局和卫生局的监督。

　　建议采取这样的职能分工模式主要基于如下理由：第一，职能的内在需要。医疗保险不同于养老保险等其他社会保险项目，因为医疗保险涉及到社会保障制度和卫生医疗制度。第二，资金管理的需要。医疗保险基金完全归卫生部门管理不符合基金管理收支两条线的基本原则。卫生部门管理医疗保险基金，有既是裁判员又是运动员之嫌，因为定点医疗服务机构大都是卫生部门的下属机构。

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