从道德风险角度分析新型农村合作医疗中公共性的流失

　　一、公共性的含义

　　公共性是社会生活特定方面的特定性质，它与私人性相对，在一定程度上公共性可以是指公共领域所体现出的为他的属性，公共性的主体既可以是个人，也可以是组织，为他既可以是利他，也可以是成就他人或满足他人的需求。公平性、公正性、公开性是公共性的三个基本维度，同时公共性在本质上表现为一种公共精神，是一条维护公共利益至上性的群体价值判断标准。本文将从公共性的为他属性方面从道德风险角度分析新型农村合作医疗中公共性的流失。

　　二、新型农村合作医疗制度公共性的体现

　　（一）新型农村合作医疗是一种公共产品，具体地说是一种准公共物品

　　它具有公共物品所具有的不可分割性，是一种满足作为群体的社会成员公共需要的公共物品。同时它具有外部经济性，新型农村合作医疗制度减轻了其医疗负担，进而改善了农民的生活，有利于社会公平并为经济的可持续发展和社会稳定创造条件。第三，它还具有外部经济的不可计算性。新型农村合作医疗制度在改善农民的健康状况，并且保证农村劳动力在生产方面所起到的作用是无法用数字衡量的。再一点，新型农村合作医疗制度具有消费的规模性，新型农村社会保障建立在大数法则基础之上，规模越大，效益越高。最后，新农合制度同其他社会保障制度和公共产品一样也具有“搭便车”现象，并且极易产生道德风险，例如小病大养等现象。

　　（二）新型农村合作医疗是一种具有公共性的社会制度

　　新型农村合作医疗制度的最大特点在于，在医疗费用的筹集上政府承担了大部分的责任，在资金筹集渠道和筹集标准上，突出了各级政府的资金支持和引导作用，并且在保障机制上，突出了以大病统筹为主，重点是解决农民患大病而导致“因病致贫，因病返贫”问题；新农合政府出面组织推动，各地成立新型合作医疗管理机构专门负责，强化了政府的组织、管理和监督责任。这些都更能够体现出它的公共性：

　　1. 从目标来看，它的设计就是出于一种公共性的目标，所涉及的利益是一种公共利益而非个人利益。它的设计目标是由政府出面，建立一种农民共同参与其中共同缴费共同享受制度成果的准公共产品，减轻全体农民的医疗负担。而且在城镇居民和职工享受相应的医疗保险的同时，为农民建立一种医疗障制度也是保证社会全体公共的利益，保证社会的公平的必然提要求。

　　2. 从新农合制度的公共精神来看，新型农村合作医疗制度是政府主导下建立的为农民健康提供保障的制度。人身健康权是公民的一项基本权利，国家或社会有责任和义务帮助需要的人得到健康方面的基本保障，这即是新农合功能的表现，也是其公共精神的体现。

　　3. 从制度设计来看，它的参与主体是政府、医疗机构和农民。政府在农村合作医疗制度中承担着最终的责任，并在制度的运行及完善过程中也扮演着必不可少的管理和监督角色。为新农合制度提供服务的医疗机构是我国的公立医院、指定乡镇卫生所，它们的性质是公益性的，具有公共性的特征。另一个主体农民，都是以自愿的形式参与新型农村合作医疗，并且制度设计是面向所有农民，农民在政府引导下参合缴费，通过互助共济共同享受制度带来的利益，这正是公共性的体现。

　　三、新型农村合作医疗中公共性的流失原因――从道德风险角度分析

　　正如上文提到的公共性是一种利他性，公共性的流失主要原因是利己心的存在，私利挤占公利而损害了公共性。道德风险的产生主要就是由于制度主体的利己心，利己而不利人使得制度目标、运行过程、运行效果等各个方面出现问题。所以制度主体的道德风险是引起新型农村合作医疗制度公共性流失的重要原因。

　　（一）医疗服务机构的道德风险导致新型农村合作医疗制度公共性的流失

　　同其他医疗保险项目一样，医院的道德风险表现包括为增加机构收益而提供过度服务，或者默许医生提供过度服务，同时盲目扩充医院硬件设施而不注重提高医生专业素质和道德素质。同时由于新农合制度医疗费用报销的特殊性，还会出现医院机构骗保的行为，通过谎报新农合报销人数来骗取保险费用。

　　这些道德风险的产生主要是由于制度设计缺陷造成的：（1）监管机制存在问题，也就是管办不分现的象。医院是卫生行政部门的附属物，院长由卫生部门任命，医院级别由卫生部门规定。这种管办不分的医疗卫生体制极易产生“管制俘获”，甚至出现合谋，从而造成道德风险的产生，造成“看病难，看病贵”。（2）是由于付费机制的影响。目前很多医院都采用的是后付制，因而医院就有了提供过渡服务的动机，医疗费用难以控制，并且保险机构若要控制过度服务必须要高度介入规范医疗行为，使得行政管理成本很高。（3）医院的自收自支机制也使得医院有很强的利益驱使，采用各种手段增加医院的收益并产生道德风险。

　　（二）医生道德风险导致新型农村合作医疗制度公共性的流失

　　医生的道德风险主要表现为过度服务，因为农民在拥有医疗知识方面更加匮乏，医生更加容易为农民提供过度的产品。

　　造成这些的原因有许多方面：（1）信息不对称。在医疗服务领域来看，与患者相比医生拥有更多的医学知识，在医患关系中医生明显处于强势的地位，而且医生和患者之间大多数是一次性博弈而不是重复博弈，所以医生有很大的优势和动力对患者进行诱导需求，从而使公共性流失。（2）医生的报酬机制不合理。有效的医生激励机制应该既能反映人力资本水平，又能反映提供优质诊疗服务的水平，使提供高水平、优质诊疗服务的长期预期收益高于短期机会主义行为的收益。而目前，我国行政管理体制下的低差别度的医生薪酬体制，既不能反映医生的诊疗水平，也不能反映医生的从业声誉状况，好的职业声誉并不会增加医生的预期收益，而短期的机会主义行为则可能带来高回报，这就激励医疗机构和医生通过提供过度医疗服务或拿“红包”、“回扣”等非正规方式来进行补偿，从而导致过度医疗现象。（3）医院声誉的滥用。这种声誉的滥用主要是因为医生没有自己的声誉但却拥有代表患者选择治疗措施的权利，医生之所以能够取得信任是由于大医院良好的声誉而不是自己的医术，不用为自己的声誉受损付出代价。医生乱开大处方会增加自身收益，但是由于声誉损害而降低的未来收益是由医院承担的，这种权责不对称导致每位医生都有过度利用医院声誉开大处方的动机，所以在没有明确个人声誉的医疗领域必然存在道德风险产生的动力。（4）医生的剩余索取权与剩余控制权不对称。李珍教授认为当医生的剩余索取权与剩余控制权不对称时医生很容易利用自己多于的剩余索取权去为自己谋取更多的利益而不用为自己的行为承担应有责任。医生拥有剩余控制权是指，医生拥有针对具体症状运用医疗知识灵活治疗的权利。而剩余索取权是指，一方面团队业绩好支付合同规定的其他成员固定收入之后仍有剩余时，剩余索取者取得正的剩余收入；另一方面，当团队业绩差收入不足以支付合同规定的其他成员固定报酬时，剩余索取者必须要用自己的财产来弥补，这时剩余收入为负，剩余索取者承担团队的亏损。而由于医生自身的声誉不能体现，乱开大处方等到的风险损失的是医院的整体声誉，也就是医生的声誉控制权不能完全对应其剩余索取权，从而产生道德风险。 　　（三）新型农村合作医疗管理机构的道德风险导致新型农村合作医疗制度公共性的流失

　　新农合的管理机构存在着政绩驱使而引发的道德风险的问题，主要是为提高新农合覆盖面和农民报销比例的政绩驱使，新农合管理机构有动力去增加参加报销的人数，愿意接受医院提供的较高的报销数，为道德风险问题的发生提供机会。

　　1. 机构设置不合理。在“一手托两家”的机构设置中保险提供方与服务提供方极易产生合谋，造成道德风险。

　　2. 监督机制不健全，人员素质不高。卫生局可谓是新农合的总管机构，全部制度都是由卫生局来运作，而监督也是上下级之间及所属同级政府对其的监管，极易产生道德风险问题。并且医保人员的素质也较低，因为医保本来就是重点在农村，并且建立时间较短，统筹单位是县级，所以在人员配置上特别是县新农合管理机构的人员素质偏低。

　　（四）农民的道德风险导致新型农村合作医疗制度公共性的流失

　　农民的道德风险主要表现为由于利益驱使而导致的过度消费，愿意接受与医生合谋，参保农民比未参保前更能够接受贵一些的药品，并且有“小病大治”的倾向，比如说不需要住院的疾病同意并且倾向于办理为住院治疗。其原因主要是信息不对称以及个人的“机会主义倾向”，再加上农民文化水平低，对新农合制度认识不清，就更容易“想要占国家的便宜”，是的公共性流失。

　　四、新型农村合作医疗中公共性流失的解决措施

　　（一）对于医生道德风险问题的控制措施

　　1. 要尽快建立声誉机制报酬机制增加医疗服务收入。应该尽快改变目前的行政管理体制下的低差别度的医生薪酬体制，将声誉纳入报酬评价机制，实现公立医院的管办分开，落实公立医院的独立法人地位，完善医院的法人治理结构，从而恢复其市场声誉机制，并且给予医生与其剩余控制权相对应的剩余夺取权，使其真正为自己的行为负责。

　　2. 要改变“以药养医”的现状，并且增强医生素质。

　　3. 从道德风险产生的根本原因看来，应该尽量改变医生与患者之间的信息不对称的现状，主要是应该规范整个医院的运行机制，增加透明度。

　　（二）对于医疗服务机构道德风险问题的控制措施

　　1. 实行医药分开，完善医疗服务价格补偿机制，实现药品单独出售。同时政府部门要合理调整医疗服务价格，增加政府对医疗机构的投入，建立科学合理的医疗费用补偿方式。

　　2. 探索支付方式改革，改变目前的按服务项目付费的模式，推广单病种定额付费和限额付费制度，合理确定病种收费标准，并且逐步将卫生部制定临床路径的病种纳入单病种定额付费范围，探索门诊费用总额预付或总额核算的支付方式。

　　3. 建立定点医院信誉等级评审和进退机制，构建科学的监督和奖惩制度，实现医疗机构之间的良性竞争，控制不合理费用。

　　4. 加强医疗机构内部管理，加强医护文书档案的管理，完善立医疗服务信息系统。实现信息公开，让患者明白消费。同时完善机构规章制度，健全机构人员、设备配置，严格执行新型农村合作各项相关规定。

　　（三）对于新农合管理机构道德风险问题的控制措施

　　1. 改革新农合管理机构，加强对新农合制度运营的监督，将新农合管理机构从卫生局分离，将其划分到人力资源与社会保障局体系，改变卫生局既管医院，又管新农合办机构的现状，实现第三方付费机制，从机制上减少道德风险。

　　2. 严格财务监管，规范资金使用。新农合资金要全部纳入财政专户管理和核算，并实行收支两条线管理，专款专用。完善县、乡、村三级定期公示制度，同时做好新农合基金补偿与公共卫生服务专项补助的衔接，新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿，应由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目不应纳入新农合补偿范围。

　　3. 健全管理经办体系，提高经办服务能力。建立健全各级新农合管理和经办体系，配齐配强专业结构合理的工作人员。同时，建立健全新农合统计信息报告和分析制度，加快推进新农合信息化建设。

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