精准医学时代肿瘤学研究生教学模式探索与思考

　　恶性肿瘤是威胁人类健康的主要疾病。在中国恶性肿瘤已成为第一大死亡原因。进入21世纪，现代科技和医学进步开启了“精准医学”时代。肿瘤学正是精准医学的重要应用领域之一。精准肿瘤学的发展理念对肿瘤专业的带教工作提出了更高的要求。作者结合本院肿瘤内一科肿瘤学研究生临床带教实践，思考和探索了如何在精准医学的背景下提高肿瘤学教学水平，现报道如下。

　　1精准化肿瘤学课程设置

　　精准化肿瘤学课程设置是临床肿瘤学教学的重要组成部分，既需要体现“精简”，又要体现“准确”的特点。有研究发现，临床肿瘤学教学缺乏有效的组织。解决该问题的首要任务是设置精准的肿瘤学课程，提供扎实的肿瘤学相关的基础理论学习平台。精准化肿瘤学课程设置可分为2个部分：肿瘤学相关基础课程和肿瘤学相关前沿课程。对肿瘤专业研究生而言，肿瘤学相关基础课程包括肿瘤分子生物学、免疫学、病理学、影像学等；肿瘤学相关前沿课程包括肿瘤相关信号通路介绍、肿瘤相关重要检测方法介绍等。

　　1.1肿瘤学相关基础课程  既往的肿瘤学研究生基础课程包括统计学、流行病学、医学英语等，现阶段根据实际情况，更理想的教学方法是在结合临床实际病例的基础上系统性复习与该肿瘤相关的分子生物学、免疫学、病理学和影像学的相关知识。肿瘤分子生物学及免疫学的最新进展极大地扩充了临床肿瘤治疗相关的基础理论。肿瘤免疫治疗被《Science》杂志评为2013年十大科学突破之首12015年美国临床肿瘤学年会报道了PD-1/PD-L1免疫检测点阻断药物在恶性黑色素瘤、非小细胞肺癌、肾癌、胃肠道肿瘤、胰腺癌、妇科肿瘤等多种实体瘤中取得令人惊喜的疗效。本科已将PD-1/PD-L1类抗体药物应用于非小细胞肺癌中的鳞癌、EGFR野生型腺癌、胰腺癌、胃肠道肿瘤、妇科肿瘤中治疗数十例患者，部分患者取得了良好的临床疗效，且不良反应可耐受。在临床教学实践中通过将该部分前沿内容与临床治疗的具体病例相结合，不仅加深了临床低年级肿瘤学研究生对临床试验中的有效性数据、不良反应的理解，更加启发了高年级肿瘤学硕士、博士研究生对相关课题思路的思考，如该药物疗效相关分子标记物、预后相关分子标记物的筛选、治疗优势人群的探索等。且随着CAR-T细胞免疫治疗在血液系统肿瘤中取得的良好效果，通过相关病例的复习，加深对肿瘤免疫学知识的理解，特别是掌握各个免疫效应细胞、免疫效应分子、不同靶点之间的相互作用能为肿瘤学研究生在临床实践中理解治疗机制提供理论依据。肿瘤分子生物学课程相对枯燥，在信号通路的讲解和记忆的教学过程中结合临床实际病例中靶向治疗药物的应用，应用视频、动画等多种多媒体辅助教学手段可明显提高肿瘤学教学质量与效果，如从依维莫司是哺乳动物雷帕霉素蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）通路抑制剂，当乳腺癌内分泌治疗耐药后出现mTOR通路的活化，此时应用mTOR通路中的抑制剂依维莫司可获得较好的临床疗效入手，进而熟悉磷酸肌醇-3激酶/蛋白激酶分子通路的激活过程，将分子生物学知识与临床知识串联起来教学。随着肿瘤治疗更加侧重于基因检测指导下的疾病分型，肿瘤分子病理相关内容的深入学习为精准治疗药物选择提供了更充足的依据。肿瘤影像学阅片是肿瘤科医生每天常规的工作内容之一，影像学检査的主要手段包括超声、X射线、CT、磁共振成像、正电子发射断层扫描等，这些检査结果的判读与疗效的评价密切相关。熟悉各种检査手段的优势并精准判断肿瘤患者的病情、及时发现肿瘤相关危重并发症是临床肿瘤学教学过程中不可或缺的内容。

　　1.2肿瘤学相关前沿课程  对高年级硕士研究生、博士研究生、博士后，密切追踪临床肿瘤学相关的顶尖杂志的最新进展内容，是指引研究生开展科研工作、科研-临床转化研究工作的重要依据。其中重要杂志包括Lancet oncology、JCO、JAMA oncology、Cancer Research、Clinical Cancer Research等，以“小组讨论文献讲解（Journal Club）的形式，对重要文献、经典文献进行系统解读和探讨，能更加精准地理解肿瘤学领域的热点问题，准确定位肿瘤学相关的研究方向。近年来，越来越多肿瘤学相关的网络媒体及微信平台为文献解读和追踪提供了更加快捷的途径，通过不断积累肿瘤学前沿知识能为肿瘤患者制定精准的治疗策略、为更好地平衡临床治疗决策制定时的获益与代价提供充足的依据。该部分内容主要针对高年级硕士研究生、博士研究生、博士后为主要对象进行教学。

　　以上述这些内容作为教学课程设置中的框架，能够建立既精简又立体的肿瘤学相关理论知识体系。

　　2精准化诊疗思维教学

　　精准化诊疗思维是指以规范化的肿瘤指南建议为基础，结合每例患者个体化特点，制定获益更高、代价更小的诊疗策略的思维过程。这样的思维训练包括2个部分：肿瘤相关指南教学、个体化案例成功诊疗经验教学。

　　2.1肿瘤相关指南教学  在众多肿瘤指南中美国国立综合癌症网络（national comprehensive cancer network，NCCN）指南是重要的诊疗依据之一，肿瘤学研究生对NCCN指南内容的熟练掌握是基本要求，对低年级研究生首先要掌握常见肿瘤的诊疗规范，对高年级研究生更要求在掌握常见、罕见肿瘤的诊疗规范的基础上进一步学习指南中推荐的每个方案的临床试验依据，思考和分析该临床试验的临床意义与不足之处。指南是由美国多家医疗机构、研究基地、肿瘤学教学单位联合成立的综合肿瘤网络中心制定的，是循证医学研究体系的典范。NCCN指南自2005年引入中国以来，目前已成为中国肿瘤治疗中非常重要的参考资料。NCCN指南的推荐内容在世界范围得到认可。然而西方国家发病特点、药物疗效与我国实际国情仍存在差异，另有部分我国自主研制并审批的新药在国外指南中并未提及。在这样的大环境下对研究生的教学既要以NCCN指南为主要参考，同时还要结合各类国内肿瘤诊疗指南和临床用药实践，采用将临床指南与临床典型病历相结合的教学方法进行教学，并将其作为教学的参考和指导的一种精简、准确、快捷的教学方法，争取在较短的时间内掌握临床肿瘤学常规的诊疗路径。本科的具体教学经验主要是通过科室主任、主诊医生提炼指南中的要点、对比新旧指南更新的内容进行规范解读，培养学生循证医学指引临床的思维习惯及规范化治疗肿瘤的理念。

　　2.2个体化诊疗案例教学  对需要采用个体化方案的案例可将以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）与多学科协作组（multidisciplinary team，MDT）教学模式相结合教学模式能激发学生的主动性，通过查询文献和个案报道、咨询专家的临床实践经验，实现对疾病或缓解某一症状的纵向理解。MDT教学模式通过多个学科参与，对某一疾病或缓解某一症状进行各种治疗方法的优势和局限性进行分析，实现对疾病的横向理解。PBL是国际上非常流行的教学模式，本科以高年级研究生为主体，以病例中遇到的实际问题为中心，通过査阅指南、结合文献、既往诊疗经验等多种学习途径，提高学生的自学能力，提高分析问题和解决问题的能力，对罕见肿瘤、分子分型引导下的个体化诊疗理念、综合诊疗的教学具有非常重要的作用。MDT模式是指由多个相关学科的专家组成固定工作组，一般包括肿瘤内科、肿瘤外科、放射治疗科、病理科、影像科、介入放射科、介入超声科等，针对某类肿瘤或某种症状进行各种治疗手段优劣势及治疗时序的探讨。本院在MDT教学方面已建立乳腺肿瘤、消化道肿瘤、胰腺肿瘤、肺部肿瘤MDT等，定期进行教学査房。此外在肿瘤并发症方面也成立了MDT：癌痛诊疗和脑转移肿瘤MDT等。每次针对某一病例的多学科协作组教学査房，主要由研究生进行英文汇报病例的临床资料，在总结和回顾该病例诊疗情况的基础上，聆听讨论专家们的思路和分析，能够给临床医生及学生带来启发性的思考和指导，并按照学科分类对每次讨论的病例进行记录和汇总，分析个体化决策的主要依据，从中获得收获。肿瘤的治疗是以患者的发病特点为中心，多学科协作参与，依据循证医学证据和患者及家属意愿对具体疾病或某种症状制订出个体化的治疗方案。通过NCCN指南的教学，加上PBL和MDT教学模式，能够加深学生对某一特殊症状处理方法的理解并是加强对疑难病症分析思路的有效途径，有助于学生建立精准的临床思维方式。

　　3精准化临床技能实践

　　临床肿瘤学是一门实践性颇强的学科。现代肿瘤专业学生不仅要具备扎实的“三基”基本功，还要具备深厚的人文素质及良好的沟通技巧。肿瘤学研究生的培养必须把人文关怀与“三基”培训紧密结合，二者相辅相成、互相促进。本科在加强“三基”训练与危重症抢救技能方面具有自己的培养模式，且通过沟通技巧训练、学习人文关怀相关的知识，培养和训练学生的临床综合实践能力。

　　3.1“三基”训练与危重抢救技能  “三基”是指基础理论、基本知识和基本技能。具备扎实基础理论知识、基本临床思维能力、基本操作技能才能精准判断病情发展并做出最有效处理决策。临床肿瘤学“三基”培训是建立在内科学“三基”培训基础上，该部分内容的教学贯穿于整个临床实践过程中，并根据研究生的不同阶段设定具体的教学目标。临床技能教学包括：（1）病史采集、体格检査；（2）病历书写；（3）化验检查结果判读；（4）影像学资料分析；（5）胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺四大基本操作。一、二年级硕士研究生应熟练掌握前3项内容，三年级硕士以上研究生更要加强第4、5项内容的教学与考核。可通过合理安排临床轮转，将书本理论与临床实践有机结合，熟练掌握大内科各种常见疾病的临床诊疗常规，拓宽肿瘤学临床知识和技能，弥补肿瘤专科的不足。真正达到提高研究生的临床基本理论、基础知识和基本技能。在肿瘤患者的治疗过程中各种肿瘤相关并发症及治疗相关不良反应的处理技巧也是重要的培训内容。本科由科主任牵头组织编写了“临床肿瘤内科急症处理手册”，包括机械通气和气管插管、心肺复苏技能、上腔静脉压迫综合征、急性肿瘤溶解综合征、脊髓压迫综合征、高钙血症等常见肿瘤相关并发症的处理，并收集临床治疗过程中出现的典型病例进行教学查房。本科研究生通过查阅资料，参与手册的撰写，熟悉了相关内容，在遇到具体病例时能迅速将书本知识与临床实践相结合。

　　心理治疗与沟通技巧临床上对肿瘤患者的治疗越来越重视社会、心理因素在肿瘤的发生、发展、治疗、康复中的作用，强调心理干预，将心理治疗作为整体医疗的一部分，肿瘤心理学相关内容应作为临床肿瘤学教学的一部分。该部分教学内容将对研究生今后的从医道路产生潜移默化的影响，也是研究生强化“医德”的重要途径，应包含所有年级研究生并贯穿于整个临床带教过程中。教学的内容主要包括肿瘤患者心理评估和心理干预。心理评估是指对患者的文化水平、生活习惯、病情变化、思想情绪及家庭环境等进行充分的评估，根据患者的文化程度、性格特征及心理特点选择适当的心理治疗方式，要因人而异，常用的评估量表包括癌症患者常用心理评定量表、应激及相关问题评定量表、生活质量量表等。在教学过程中通过向学生讲解各种量表的特点、效果和临床实践经验，加深学生对心理学在肿瘤治疗过程中重要作用的理解。心理干预是指医疗过程中由医护人员通过各种方式和途径积极影响患者的心理活动，从而达到治疗目标的心理干预方法。干预方式包括发放防病知识手册，开展疾病相关的宣教讲座、一对一心理疏导、心理咨询，以及应用抗焦虑、抗抑郁药物干预等。该部分内容教学形式包括3个方面：（1）文献及课本中心理干预方式的基础理论知识学习；（2）在每天主诊医生、主管医生的床旁查房过程中仔细倾听和学习上级医生与患者及家属的沟通技巧；（3）将患者群体大致归类，总结每个类别的特点，通过标准化患者进行练习后进行临床实践。将这三方面内容日积月累，可在一定程度上提高心理治疗的技巧。肿瘤患者的全程治疗过程中既强调“化疗”，也强调“话疗”，因此，导师在教授对肿瘤患者身体疾病治疗的同时更要注重传授肿瘤患者心理治疗的技巧和经验，培养学生向细致耐心、充满人性的方向发展。

　　总之，精准医学将带来医疗领域的新突破，带动整个健康产业界革命性发展。精准医学的大背景下，结合当前我国肿瘤学教学的现状和面临的形势，加快设置精准化肿瘤学课程、培训精准化诊疗思路、建立精准化临床技能实践，培养更多高素质的医学人才，才能满足现代肿瘤学发展需求。

　　作者：张帆，杨俊兰（解放军总医院/解放军医学院肿瘤内一科，北京 100853）