腹腔镜卵巢囊肿手术中两种止血方法对卵巢储备

　随着腹腔镜技术在妇科领域的广泛应用，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术已成为卵巢良性肿瘤最常见的手术方式[1]。但术中采用何种止血方法处理卵巢创面，才能更好地保护卵巢功能，已成为妇科医师高度关注的话题。本研究采用随机对照研究的方法，对腹腔镜下卵巢囊肿剥除术中的卵巢创面采用双极电凝止血和缝合止血，探讨两种止血方法对卵巢储备功能的影响，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2010年3月-2013年3月本科收治的具有腹腔镜手术适应证的双侧卵巢良性囊肿患者160例，年龄24～35岁，术前月经周期正常，术前半年无性激素使用史，无内分泌疾病及全身性疾病，全部患者均为卵巢初次手术。术前根据病史、妇检情况、B超、血清肿瘤标志物、癌抗原（CA125）、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）以初步排除卵巢恶性肿瘤，根据术中处理卵巢创面的方法不同而将患者分为电凝组80例和缝合组80例。电凝组患者平均年龄28.4岁，囊肿直径为（75±10.63）mm；缝合组患者平均年龄30.2岁，囊肿直径（76±11.02）mm，两组患者的年龄，囊肿直径比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　1.2 手术方法 全部患者采用气管内插管加静脉复合全身麻醉，常规腹腔镜操作，于囊肿与卵巢皮质交界处用单极电钩切开，钝性完整剥除囊肿。卵巢创面处理方法：电凝法是采用双极电凝，对卵巢创面出血点进行点式电凝止血，电凝功率35 W，持续时间为3 s，电凝后创面再用常温的5%葡萄液冲洗降温，不需缝合卵巢创面。缝合法是采用美国强生公司生产的2-0薇乔可吸收线缝合卵巢创面止血。
　　1.3 观察指标 所有患者分别于术前月经的第3天和术后6个月的月经的第3天，抽血检测血清AMH、FSH、LH、E2，用ELISA方法测定血清AMH值，免疫放射法测定血清FSH、LH、E2值。并于抽血当天阴道彩超检测AFC数和PSV值，检查卵巢动脉血流时测量无干扰的3～6个频谱波形，并计算其平均值。全部患者于术后1个月、3个月及6个月回院接受随访检查，主要包括卵巢储备功能的变化。
　　1.4 结果判定 基础FSH<10 U/L（10 mIu/mL），基础E2<293 pmol/L（80 pg/mL）为卵巢储备功能正常[2]；AFC≤5个，为卵巢储备功能下降[3]；基础FSH≥40 u/L，AFC=0为卵巢功能衰竭[4]。
　　1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，多组间计量资料比较采用方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组手术情况 两组均在腹腔镜下完成手术，无中转开腹手术，无发生手术并发症，切口甲级缝合，术后3～5 d出院。
　　2.2 两组手术前后自卵巢功能的变化 两组术前自身卵巢功能各项指标比较差异均无统计学意义（t=0.1397、0.2377、0.4451、0.8200、0.3866、0.1437，P>0.05）。两组术后6个月与术前自身卵巢功能比较，FSH、E2的水平均升高（P<0.05），AMH、AFC、PSV值均下降（P<0.05）。术后6个月，电凝组的FSH、E2水平均高于缝合组（P<0.05），AMH、AFC、PSV与缝合组比较均有明显下降（P<0.05），而LH差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　2.3 术后随访情况 电凝组有11例患者发生卵巢储备功能降低，缝合组有4例患者发生卵巢储备功能降低，但无卵巢早衰发生。
　　3 讨论
　　随着腹腔镜技术的发展与完善，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术以其微创优势而深受医患双方的青睐，但术中使用电凝对卵巢创面止血，是否影响卵巢的储备功能，越来越引起人们的重视。卵巢储备是卵巢皮质区存留的卵泡生长、发育而形成可受精的卵母细胞的数量和质量的潜在能力反映了女性的生育能力[5]。研究表明，目前评估卵巢储备功能的指标有：年龄、基础FSH、E2、FSH/LH、孕酮、抑制素B、AMH、AFC、卵巢体积及卵巢间基质血流[5-7]。因卵巢是成对的内分泌器官，切除一侧卵巢而对侧卵巢正常可代偿其功能，单侧卵巢囊肿剥除手术前后的卵巢功能测定存在有不稳定性，故本研究选用双侧卵巢囊肿患者作为研究对象。
　　基础FSH、E2水平是预测卵巢功能的重要指标，结合AMH、AFC、PSV等多项指标能更好地预测卵巢的储备功能。基础FSH升高是卵巢不排卵、卵巢储备功能下降的早期信号[8-9]。AMH是由二硫键连接而成的糖蛋白二聚物，主要由卵巢的小卵泡及窦前卵泡的卵巢颗粒细胞分泌。AMH反应了早期卵泡的数量，因此，AMH可以作为卵巢储备功能的标志物[10]。研究认为，卵巢血流与卵巢储备功能关系密切，卵巢储备功能是以卵巢中可募集的卵泡数量来决定的，基础状态下卵泡数多，储备功能好，动脉血流灌注更充分[11-13]。因此，基础状态下PSV可作为卵巢储备功能的指标。
　　研究结果显示，双极电凝止血和缝合止血两组患者术后6个月与术前自身卵巢功能比较，FSH、E2的水平均升高（P<0.05），AMH、AFC、PSV值均下降（P<0.05）。说明腹腔镜下卵巢囊肿剥除术采用双极电凝止血和缝合止血两种方法处理卵巢创面对卵巢储备功能均有一定影响，两组患者术后均有不同程度的卵巢储备功能降低，但没有卵巢功能衰竭发生。分析其影响因素，这可能与疾病本身有关，亦可能与手术损伤卵巢有关。因为在手术过程中，由于层次不清，粘附在囊壁上的卵巢组织可一同被剥除，导致卵巢组织的丢失，同时使卵巢受到不可逆的损害[14]。
　　研究结果显示，电凝止血与缝合止血两组患者术后6个月卵巢功能的比较，电凝组术后的FSH、E2均高于缝合组（P<0.05），AMH、AFC、PSV与缝合组比较均有显著下降（P<0.05），而LH差异无统计学意义（P>0.05）。以上结果提示，腹腔镜下卵巢创面采用双极电凝较缝合止血对卵巢功能的损害更大，电凝组患者术后基础AMH、AFC及PSV均明显降低，说明电凝损伤了卵巢基质血管及卵巢髓质组织，导致卵巢储备功能降低更为显著。
　　在腹腔镜手术中，由于镜下缝合技术要求高，电凝止血操作简单便捷而被普遍使用。电凝止血是利用高频电流对组织产生热效应，使组织局部温度升高而达到止血和分离的目的。研究发现，电凝可导致残余卵巢内的各级卵泡颗粒细胞、卵泡膜细胞、黄体细胞重度片状凝固坏死以及血管壁肿胀、塌陷、管腔狭窄、堵塞，因此可导致术后残余卵巢内分泌功能下降，从而进一步影响患者的卵巢储备功能[15]。
　　因此，在腹腔镜手术中，临床医师应提高手术技巧，术中尽量减少对残余卵巢组织的电凝损伤。术中卵巢创面采取缝合止血，尽量地保留正常的卵巢组织的血液供应，从而减少对卵巢功能的损害，避免影响生育功能。
　　参考文献
　　[1]胡小辉.腹腔镜下卵巢囊肿剔除术中两种止血方式对卵巢储备功能的影响[J].中国医学创新，2014，11（8）：57-58.