双胎妊娠绒毛膜性判定与妊娠 结局868例临床分析

　　近年来随着辅助生殖技术及促排卵药物的广 泛应用，双胎妊娠发生率明显增加。双胎妊娠是种高危妊娠，与单胎妊娠相比，妊娠期并发症、 产后出血、新生儿窒息、围产儿死亡等发生率均明 显增高' 绒毛膜性是双胎妊娠的基础，与双胎妊 娠围产儿预后、终止妊娠方式、终止妊娠时机及双 胎妊娠期管理密切相关。因此，对于双胎妊娠绒 毛膜性的判定具有重要意义。本文对2013年辽宁 省部分医院的868例双胎妊娠资料进行分析，探讨 双胎妊娠孕产妇及围产儿妊娠结局与绒毛膜性的 相关性。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料收集2013年1月1日至2013年12月31日辽宁省五家医院（中国医科大学附属盛京 医院、沈阳市妇婴医院、大连市妇产医院、辽阳市 第三人民医院、本溪市中心医院)双胎妊娠孕产妇 资料1014例，剔除其中未终止妊娠病例及数据资 料不完善的病例共146例，对剰余的868例资料进 行分析。其中330例于孕8周左右或孕11〜15周行 彩超检查判定绒毛膜性，为已知绒毛膜性组，占所 研究病例数的38.02% ；其余538例未行绒毛膜性 判定，为未知绒毛膜性组。两组孕妇年龄、辅助生 殖率比较差异无统计学意义(P> 0.05)。根据超声 绒毛膜性判定的结果，将已知绒毛膜性组330例资 料分为单绒毛膜性组与双绒毛膜性组，其中单绒 毛膜性双胎114例，所占比例为34.55%。双绒毛 膜性组孕妇年龄、辅助生育率均明显高于单绒毛 膜性组CP< 0.05)。见表1。

　　1.2方法分别比较已知绒毛膜性组与未知绒毛 膜性组、单绒毛膜性组与双绒毛膜性组双胎妊娠 孕产妇妊娠结局，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖 尿病、胎膜早破、剖宫产、产后出血等的发生率;分 别比较围产儿临床结局，如极低出生体重儿、低出 生体重儿、新生儿窒息、双胎发育不一致、围产儿 死亡等的发生率。妊娠期高血压疾病、妊娠期糖 尿病、胎膜早破、产后出血等参照谢幸等主编的第 8版《妇产科学》，极低出生体重儿、低出生体重儿、 新生儿窒息、双胎发育不一致、围产儿死亡等参照 王卫平等主编的第8版《儿科学》。

　　1.3统计学处理采用SPSS19.0软件分析数据， 计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检 验;计数资料以率表示，米用X2检验。_P<0.05为差 异有统计学意义。

　　2 结果

    2.1母体妊娠结局已知绒毛膜性组与未知绒毛 膜性组、单绒毛膜性组与双绒毛膜性组妊娠期高 血压疾病、妊娠期糖尿病、胎膜早破等并发症的发 生率比较，差异无统计学意义(P > 0.05)；未知绒毛 膜性组剖宫产率、产后出血率明显高于已知绒毛 膜性组CP<0.05)。见表2。 

     2.2绒毛膜性与围产儿临床结局未知绒毛膜性 组极低出生体重儿、低出生体重儿、围产儿死亡发 生率明显高于已知绒毛膜性组(P<0.05);单绒毛 膜性组低出生体重儿、新生儿重度窒息、围产儿死 亡的发生率明显高于双绒毛膜性组(P < 0.05)。见 表3。

　　3讨论

   双胎妊娠是一■种高危妊娠，母体并发症、新生 儿不良预后均高于单胎妊娠，因此加强双胎妊娠 的孕期管理至关重要。绒毛膜性是双胎妊娠的基 础，与母儿预后及双胎妊娠期管理密切相关，因此 关于双胎妊娠绒毛膜性的研究越来越受到临床工 作者的广泛关注。

　　3.1绒毛膜性判定的局限性我们的研究发现， 2013年辽宁省双胎妊娠行绒毛膜性判定的病例数 不足40%，一方面可能与临床工作者对绒毛膜性 的认识及重视程度不足有关，另一方面可能与孕 妇的依从性、认识不足及经济条件等有关。目前 关于双胎妊娠区分绒毛膜性的研究较少，样本例 数也偏少，这就更加提示我们在今后的工作中要 重视双胎绒毛膜性判定的问题，细化及强化双胎 妊娠期管理。

　　3.2绒毛膜性判定的重要性本研究中，我们比 较了已知绒毛膜性与未知绒毛膜性双胎妊娠孕产 妇及围产儿妊娠结局，结果发现未知绒毛膜性组 剖宫产、产后出血、围产儿不良预后发生率明显高 于已知绒毛膜性组，这一结果更加提示我们双胎 妊娠行绒毛膜性判定的重要性及必要性。此外， 单绒毛膜性双胎妊娠胎盘表面存在广泛血管交 通，因此双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限等 并发症为单绒双胎所特有，这也导致了围产儿不 良预后的发生。我们观察到单绒毛膜性组围产儿 不良预后发生率明显高于双绒毛膜性组，不同绒 毛膜性双胎妊娠期并发症的发生率无明显差异， 这与国内外研究结果基本一致'3.3 绒毛膜性判定对双胎妊娠期管理的重要性 单卵双胎根据受精卵分裂的时期不同，分为双 绒毛膜双羊膜囊双胎、单绒毛膜双羊膜囊双胎、单 绒毛膜单羊膜囊双胎以及连体双胎，因此，临床上 关于双胎妊娠绒毛膜性的研究较卵性的研究要重 要得多。绒毛膜性可通过宫腔内孕囊的数目、胎 膜与胎盘插人点征象、胎儿性别、两个羊膜囊间隔 的有无及厚度、胎盘是否独立进行判定[3]。在妊娠 6〜10周，可通过宫腔内孕囊的数目判断绒毛膜性， 妊娠11〜13+6周，可通过胎膜与胎盘插人点征象来 判断绒毛膜性。孕早期以后，绒毛膜性的判断难 度增加，准确率下降，可通过胎儿性别、胎盘是否 独立、两个羊膜囊间隔的有无及厚度进行综合的 判断。8〜10孕周和11〜14孕周是超声诊断双胎域 毛膜性的最佳时期[4]，判断符合率可达100%，因此 双胎妊娠应在这2个孕周判断绒毛膜性。

　　我们在对数据资料分析时观察到双胎妊娠剖 宫产率高，且未知绒毛膜性组剖宫产率明显高于 已知绒毛膜性组。剖宫产率高与母体妊娠并发症 多以及胎位异常有关，亦与社会因素如患者要求 有关。Hoffmann等[5]发现,36周以后经阴道分娩终止妊娠的双绒毛膜性双胎新生儿预后较剖宫产 差，对于单绒毛膜性双胎，未观察到分娩方式与新 生儿预后的差异，因此双胎终止妊娠的时机与方 式的选择应综合考虑母体产道条件、妊娠并发症 及合并症、胎儿大小、胎位、绒毛膜性等因素。

　　双胎终止妊娠的时机与绒毛膜性密切相关。 对于无并发症的双胎妊娠，单绒双胎终止妊娠的 最佳孕周为36〜37周，双绒双胎则为37〜38周，此 时终止妊娠新生儿发病率最低。严重选择性胎儿 生长受限、双胎输血综合征及单绒毛膜单羊膜囊 双胎应在严密监测下32〜34周终止妊娠。具体双 胎终止妊娠时机还要考虑患者病情及个体化因 素，尽量使新生儿发病率及病死率尽可能低且在 胎死宫内风险开始增加之前终止妊娠。

　　双胎妊娠母儿并发症多、预后差，因此应加强 双胎妊娠期管理。双胎妊娠应在孕早期进行监测 以明确妊娠孕周、判断绒毛膜性、对2个胎儿进行 标记，并且应进行Down综合征或其他非整倍体异 常的筛查。16周以后应定期进行超声检查(单绒 双胎每2周1次、双绒双胎每4周1次)监测胎儿生 长发育情况，以早期发现双胎输血综合征等特殊 并发症。双胎妊娠应在孕20〜24周进行早产预测， 可经阴道测量宫颈长度[7]，亦可联合胎儿纤连蛋白 检测进行' 双胎早产的预防包括卧床休息、肌肉 注射或经阴道使用黄体酮、宫颈环扎以及应用宫 缩抑制药物。另外，对于双胎妊娠应及时防治母 体妊娠期并发症、给予足够的营养支持、加强指导 以及心理上的支持。

　　综上所述，未知绒毛膜性双胎妊娠剖宫产、产 后出血、围产儿不良预后发生率较已知绒毛膜性 双胎明显增加，单绒毛膜性双胎增加围产儿不良 预后的发生率，而并不增加母体妊娠并发症的发 生率。因此，双胎妊娠应在孕早期行绒毛膜性判 定，加强双胎妊娠的管理尤其加强单绒毛膜性双 胎妊娠的监测，预防早产、及时防治并发症，对于 改善围产儿预后意义重大。相信随着临床工作者 对绒毛膜性认识及研究的深人，开展更多区分绒 毛膜性的双胎妊娠研究，为提高围产儿结局、加强 双胎妊娠期管理提供更充分的数据及理论支持。