异位妊娠与早期宫内妊娠流产的诊断及处理

摘　要：目的：探讨停经早期阴道不规则出血的原因，尽早确诊宫内妊娠或异位妊娠，避免延误或过度治疗。方法：选择收治的77例阴道不规则出血的患者，停经时间35～45 d，采用血β-hcg和超声动态监测的方法。结果：77例患者有52例为异位妊娠，占67.53%；24例确诊为宫内妊娠先流产，占31.16%；1例为宫内宫外同时妊娠，占0.11%。结论：停经早期阴道不规则出血，异位妊娠占近70%，但仍需动态监测和观察排除30%宫内妊娠流产。

关键词：停经早期；阴道不规则出血；异位妊娠；宫内妊娠流产
　　异位妊娠与宫内妊娠在停经早期若出现少量不规则阴道出血或轻微下腹胀痛不适相似症状，往往难以鉴别，尤其在贫困山区县，造成误诊误治临床时有报道病例。陕西省商南县医院在2004年10月～2010年10月收治77例患者，停经35～45 d，阴道不规则出血，由于采用动态监测、综合分析的方法，做出正确诊断和个体化治疗，取得良好效果，现报告如下。                                         
1 资料与方法
1.1  一般资料：年龄21～35岁，平均30.2岁；停经时间35～45 d，平均停经时间39.85 d；第1次妊娠18例，占23.37%，第2次以上妊娠59例，占76.62%；带环妊娠13例，占16.88%，绝育术后娠11例，占14.28%，未采取避孕措施者63例，占81.81%。
1.2  方法：对停经早期阴道不规则出血患者，尿HCG（±）或（+），B超提示腹腔积液者，子宫腔内无孕囊，后穹窿穿刺（+）者，剖腹探查术。
　　对停经早期阴道不规则出血患者，尿HCG（±）或（+），B超未查见宫内妊娠囊或附件区包块性质不明确者，临床症状轻微，在生命体征平稳的情况下，血β-HCG＜1 000 IU，观察48～72 h，针对以下不同情况作出相应处理：①血β-HCG上升明显，B超复查见宫内妊娠囊，根据胚胎发育情况和患者意见做相应处理；②血β-HCG上升不明显，超声复查仍未见宫内妊娠囊，或附件包块无明显增大，直径＜3 cm者，按异位妊娠保守治疗；③血β-HCG无明显变化，或再次出现明显下腹痛，超声提示腹腔积液，附件包块增大行剖腹探查术；④血β-HCG明显下降，超声复查未见宫内妊娠囊或附件包块缩小者，出院随访。
2 结果
　　确诊异位妊娠52例，其中手术治疗35例，保守治疗15例，2例未经特殊治疗（随访）均取得满意效果。 
　　确诊宫内妊娠24例，其中继续妊娠3例，22例行人工流产或药物流产。1例宫内宫外同时妊娠采用药物流产加手术治疗，均取得满意效果。
3 讨论
　　近年来随着盆腔炎性反应发病增多和宫内侵入性手术的增加，异位妊娠发病率有上升的趋势，成为早期妊娠妇女死亡原因之一，大部分则是误诊造成[1]。
　　目前血清β-HCG检测技术和妇科超声诊断技术的进步，异位妊娠大部分得以早期诊断，但由于血清β-HCG在异位妊娠，宫内的各种流产及少部分正常宫内妊娠的患者中有交叉重叠，单次监测只能是判断是否妊娠，不能区别正常妊娠和病理妊娠，常需动态监测，正常早期宫内妊娠时血β-HCG的倍增时间为1.4～2.2 d，而异位妊娠时间则为3～8 d，孕6周前48 h，血β-HCG升高＜50%或血β-HCG持平或下降，异位妊娠可能性大，血β-HCG升高可以除外宫外孕[2]。
　　阴式超声停经5周，腹式超声6～7周可见卵黄囊，做为妊娠囊的诊断标准之一。而输卵管妊娠早期几乎见不到妊娠囊，约10%～20%的异位妊娠患者可见宫内“假妊娠囊”，它与早期宫内妊娠流产的妊娠囊发育不良难以鉴别，也是导致误诊常见原因之一，这就需结合血B-HCG监测，综合判断[3]。
　　由于输卵管炎与周围组织粘连，输卵管先天发育异常等，使受精卵延迟进入宫腔，也是部分宫内妊娠误诊为异位妊娠的原因之一[4]。我院77例患者中有13例，在停经47～50 d超声则见宫内妊娠囊。
　　由于少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状轻微，而无需手术或药物治疗[5]。我院43例异位妊娠诊断中，2例未做特殊治疗，效果满意。
　　有报道异位妊娠引起死亡占孕产妇死亡总数的9%～13%[6]。临床实践中既不能盲目观察，延误治疗时机，更不能谨小慎微给患者造成不必要的过度治疗。关键是要用系统的理论知识、动态检测，综合分析、正确诊断、方能达到个体化治疗，避免误诊误治。
4 参考文献
[1] 程礼君,祝亚平.异位妊娠早期诊断中生化标志物的应用进展[J].国际妇产科学杂志,2008,23(4):278.
[2] 郎景和.妇产科学[M].武汉:华中科技大学出版社,2008:5.                                     
[3] 刘映嶙,凌梅立,常  才.妇产科超声诊断[M].北京:中国协和医科大学出版社,2005:19.
[4] 石一复.异位妊娠的病因及危险因素[J].现代妇产科进展杂志,2008,23(6):401.
[5] 乐  杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2006:109.                                         
[6] 黄  薇,刘小芳.异位妊娠的手术治疗[J].现代妇产科进展杂志,2008,23(6):407. 本文链接：http://www.qk112.com/lwfw/yxlw/fuchanke/79832.html