乳酸监测对小儿手足口病病情和预后判断的价值

【摘要】 　　目的：探讨乳酸监测对小儿手足口病病情和预后判断的价值。方法：检测66例手足口病患儿，对乳酸监测进行回顾性分析，其中应用机械辅助通气患儿34例，未行机械辅助通气患儿32例。结果：应用机械辅助通气治疗组乳酸水平为3.62±1.89mmol/l，未行机械辅助通气治疗组为1.80±0.55mmol/l。差异有统计学意义(p＜0.05)。结论：乳酸监测在判断小儿手足口病病情变化和预后方面有着非常重要的意义。对于乳酸短期内明显升高者应严密观察，及早进行干预，可部分阻止病情的进行性恶化。

【关键词】 乳酸 手足口病 病情 预后

　　资料与方法

　　2009年2月1日～2009年7月15日收治住院的重症手足口病患儿66例，其中应用机械辅助通气组34例，男24例，女10例，年龄3个月～3岁。未应用机械辅助通气组32例，男21例，女11例，年龄6个月～3岁2个月。

　　诊断标准：手足口病诊断参照我国卫生部《肠道病毒(ev71)感染诊疗指南(2008版)》的临床诊断标准。ⅱ期重症病例须符合下列指标之一：①持续高热24小时以上经常规治疗无效者；②合并神经系统损害表现：不同程度意识障碍，肢体抖动、惊跳或惊厥，脑膜刺激征阳性，高颅压表现，脑脊液异常，ct、mri提示神经系统损害；③合并重症肺炎；④合并循环系统损害如血压明显升高或降低(2个标准差以上)、末梢循环不良；⑤消化道出血。上述病例中合并强直性惊厥、昏迷、明显高颅压、心力衰竭、急性肺水肿、大量消化道出血和休克表现者均属于ⅲ期病危病例。应用机械辅助通气组患儿与未应用机械辅助通气组患儿均符合重症手足口病标准。所有病例在入院时均进行乳酸测定并记录。

　　统计学处理：采用spss13.0统计软件分析，计量资料采用方差分析或t检验。

　　结 果

　　应用机械辅助通气组乳酸测定水平明显高于未应用机械通气组乳酸测定水平，应用机械辅助通气组乳酸测定水平3.62±1.89mmol/l，未应用机械通气组为1.80±0.55mmol/l，差异有统计学意义(p＜0.05)。

　　乳酸检测值与病情相关性分析：应用机械辅助通气组因病情进行性加重而行机械辅助通气，结合入院时乳酸水平较高，提示乳酸水平升高是病情危重的信号。

　　乳酸监测值与疾病预后之间的关系：两组乳酸水平有明显差异，应用机械通气组乳酸水平高于未应用机械通气组，这也反映出乳酸水平高，预示疾病预后差。

　　讨 论

　　手足口病为儿科常见病之一，极大多数病情较轻，预后良好。近2年发生于我国部分地区的小儿手足口病大多数为ev71病毒感染，该病毒有一定的嗜神经性，合并神经系统损害者并不少见，且部分病例病情变化突然，短期内迅速进入第ⅲ期，甚至导致死亡［1，2］。因此早期发现危重病例，争取早期干预极为重要。我们体会到乳酸监测在判断病情变化和预后方面有着非常重要的意义。乳酸是体内葡萄糖代谢的产物之一，在正常状态下其产量不多，但在危重患者存在低氧等状态时则明显增多，甚至导致乳酸性酸中毒。因此，测定体内的乳酸水平可准确提示疾病的危重程度，有效评估疾病的预后。

　　乳酸的代谢：葡萄糖在氧化供能过程中产生的中间代谢产物为丙酮酸。丙酮酸+nadh+h+←乳酸脱氢酶→乳酸+nad+。3-磷酸甘油醛脱氢酶(nadh)与3-磷酸甘油醛脱氧酶(nad+)的比值决定了反应的方向。在供氧充足时，nadh与nad+比值适当，丙酮酸经丙酮酸脱氢酶作用氧化脱羧而成乙酰辅助a，后者继而进入三羧酸循环。当组织灌注不足、乏氧条件下，nadh蓄积，丙酮酸则转化为乳酸，即进入糖酵解过程；当乏氧状况改善后，乳酸又可反转化为丙酮酸并进入三羧酸循环氧化供能。血乳酸升高的原因：①乳酸生成过多，即组织氧供不足、隐匿性组织灌注不足、应激致高儿茶酚胺血症、组织中毒性缺氧；②乳酸清除不足。在20世纪70年代诸多研究表明血乳酸定量测定是危重病患者代谢监测的有用指标，用于表明疾病的严重程度和客观地判断其预后。一项关于icu 400例患者乳酸水平的预后研究表明血乳酸浓度与生存率有关。血乳酸浓度2.7mmol/l的患者95%为存活率，乳酸浓度2.7～3.8mmol/l患者存活率为50%，乳酸浓度3.8mmol/l患者存活率仅为33%。乳酸产生的量与缺氧程度、低灌注程度及休克的严重程度有关。在循环性休克患者当血乳酸＞4mmol/l时仅有11%存活。weil和xafifi证明休克患者血乳酸浓度从2.0mmol/l上升至8.0mmol/l时其存活率从90%降至10%。vikek和cowley证实休克的病因也影响其存活率。在ami者每4小时测定1次乳酸，如果乳酸＞4mmol/l持续12小时，此患者预后肯定不良。乳酸浓度迅速下降患者，浓度在≤2mmol/l时则全部存活。总之，高乳酸血症在组织处于低灌注状态下对预后判断有帮助(a型乳酸中毒)。在与低灌注无关的情况下(b型乳酸中毒)几乎没有帮助［3，4］。

　　本文结果显示，重症手足口病乳酸水平升高提示病情进入危重症，预示病情预后差。重症手足口病乳酸水平升高考虑可能与微循环不同程度关闭致组织氧供不足有关。因此，乳酸水平改变可以作为本病预后判定的客观指标，一旦发现小儿手足口病血乳酸水平升高，临床上就要高度警惕，给与积极的治疗措施控制疾病进展，避免病情进一步恶化，甚至导致死亡。

【参考文献】
　　1 王晓华,刘维婵.小儿手足口病并爆发心肌炎4例报告.临床儿科杂志,2003,21(1):9.

　　2 黄帅,韩明锋,李秀勇.手足口病患者的血糖检测及临床意义.安徽医学,2008,29(4):361-362.

　　3 vincent jl,dufaye p,berre j,et lactate determinations during circulatory carex med,1983,11:449.

　　4 henning rj,weil mn,wweiner lactate as sprognostic indicator of survival in patients with acute myocardial shock,1982,9:307.