经气管切口误吸医源性呼吸道异物3例护理缺陷分析

　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.15.103

　　本院1996年12月～2015年10月诊治经气管切口误吸医源性呼吸道异物3例， 均在支气管镜下经气管切口行异物取出术， 报告如下。

　　1 资料与方法

　　1. 1 一般资料 选取本院1996年12月～2015年10月诊治的经气管切口误吸医源性呼吸道异物患者3例。男2例， 女1例；年龄26～65岁， 首诊本院1例， 外院转入2例。气管切开原因：胸外伤1例， 颅脑外伤1例， 喉癌1例。异物种类：注射器针头1例， 断裂金属气管外套管1例， 棉签1例。异物存留部位：气管内1例， 右支气管内1例， 左支气管内1例。异物存留时间：1例注射器针头异物存留3 h， 1例断裂金属气管外套管异物存留4 h， 1例棉签异物存留3 h。异物均经气管切口进入呼吸道， 异物存留期间无一例窒息。

　　1. 2 方法 3例患者术前均肌内注射苯巴比妥钠0.1 g， 不采用麻醉。术中监测呼吸、心率、心电图和血氧饱和度。拔出气管套管， 经气管切口导入支气管镜， 进入气管、支气管， 吸除气管、支气管内痰液等分泌物， 在明视下取出异物。

　　2 结果

　　3例异物均成功取出。术中和术后患者均未出现气道痉挛、心跳呼吸骤停、喉水肿、气胸、纵隔气肿等并发症。异物取出后支气管镜下未发现异物存留部位有活动性出血或穿孔。

　　3 讨论

　　3. 1 成人呼吸道异物相对较少， 多发生于醉酒状态、高龄患者气道敏感性差或脑血管意外。医源性呼吸道异物多因医护人员进行诊疗操作时不慎所致。如非耳鼻咽喉科医师或基层医师对呼吸道异物的认识不够， 用枪状镊取圆形鼻腔异物致异物误入气管、支气管， 或气管切开术后护理不当， 异物经气管切口误入呼吸道。呼吸道异物的诊断主要依靠病史、症状、体征和影像学检查， 其中有无异物吸入史是诊断的重要依据。医源性呼吸道异物多有明确的异物吸入史， 多伴有呛咳， 结合肺部听诊及影像学检查， 不难做出诊断。本组3例医源性呼吸道异物：1例注射器针头异物是医护人员气道湿化时气管内滴药推力过大， 针头松动所致。1例断裂金属气管外套管异物是喉癌术后长期带管患者气管套管蚀断所致， 1例棉签异物是医护人员采用棉签缠绕胶布试堵管， 固定不当所致。

　　3. 2 气管切开术后护理中， 气道的湿化特别重要， 基层医院往往由于经验不足， 仍习惯于用注射器气管内滴药。而医护人员气管内滴药时一旦粗心大意， 注射器针头没有固定紧， 推力过大， 往往会导致针头误吸入气管、支气管， 造成医源性呼吸道异物。因此， 在气管切开的术后护理中， 尽量不要用注射器针头行气管内滴药， 可采用如下方法湿化气道。

　　3. 2. 1 雾化吸入：生理盐水20 ml+庆大霉素8万单位+沐舒坦15 mg， 雾化吸入t.i.d.， 30 min/次， 氧流量调至7～8 L/min， 利用射流原理形成的雾滴随呼吸进入小气道， 起到湿化痰液、消炎解痉等目的。

　　3. 2. 2 气管内直接滴注：生理盐水250 ml+庆大霉素8万单位+沐舒坦15 mg ， 以输液器持续气管套管内滴入， 在气管套管口覆盖一层无菌纱布并固定， 将无菌针头固定在纱布上， 以0.20～0.24 ml/min的速度滴入湿化液， 并及时吸痰。

　　3. 2. 3 保持病室温度和湿度适宜：温度22～24℃， 湿度70%～80%， 保持病室空气清新， 每天定时开窗通风。

　　3. 3 气管切开术后患者中， 气管套管的护理非常重要。保持内套管通畅， 是术后护理的关键。内套管应每隔4 h清洗， 煮沸消毒1次， 分泌物多或粘稠应增加清洗、消毒次数， 内套管一般先清洗再煮沸。若先煮沸再清洗则分泌物中蛋白质遇热凝固而不易清洗干净， 或在煮沸时加入少量小苏打则易于清洗。临床上对长期戴金属套管者， 也要定期检查外套管。应做到定期更换新套管， 建议6～12个月更换新套管1次， 发现套管有坏损及时更换， 以免气管套管坏损误入呼吸道， 引起医源性呼吸道异物， 危及生命。长期带管的患者， 也可采用塑料套管或硅胶套管， 既可防止金属受分泌物的腐蚀而断裂， 也不影响通气[1]。

　　3. 4 气管切开患者堵管方法不当， 堵管材料误入呼吸道， 也可引起医源性呼吸道异物。本组1例棉签异物就是医护人员采用棉签缠绕胶布堵管， 固定不当， 棉签误入气管、支气管所致。为了减少此类护理缺陷的发生， 建议可采用如下方法堵管。

　　3. 4. 1 采用一次性采血试管帽应用于气管切开患者堵管， 一次性采血试管帽一端直径为1.6 cm， 一端直径为1.2 cm， 口径小的一端与气管套管口径吻合， 不会造成误吸。橡胶帽取下后， 根据堵管的要求切割成所需要的大小， 如堵管2/3， 则将橡胶帽纵切成2/3， 放在75%乙醇内浸泡30 min， 干后置于气管套管口。不易污染气管套管口， 且橡胶帽大小可以根据临床需要随意切割。

　　3. 4. 2 韩惠芳等[2]自制了一种堵管器， 应用于气管切开患者拔管前的堵管。取2.5 ml一次性无菌注射器， 把针筒的乳头端先平齐折断。将针栓拉出， 与临床上针筒的终末处理一样， 把针栓前端凹陷处折断， 一分为二， 随即用针栓的后部把折断后剩余的前端再送入针筒的顶部， 使针栓、针筒、乳头之间形成一个密闭的空隙。用刀片在针筒约1.5 ml刻度处切断， 剩余部分弃去。把堵管器放在75%乙醇内浸泡30 min， 取出待其挥发晾干， 例行做1次气管切开护理后， 把堵管器旋转插入气管导管的套管口内。

　　3. 5 医源性呼吸道异物的发生均为医护人员操作不当或责任心不强所致， 本文3例呼吸道异物均为经气管切口误吸医源性呼吸道异物， 是本不该发生的， 应引起医护人员的高度重视。究其原因[3-6]：①医护人员工作态度不认真、不专注。②上级医护人员对下级的指导不够， 导致误将棉签、注射器针头掉入患者气管内。③护士年轻化趋势， 导致临床工作经验缺乏。④科室领导对医护人员强化教育不够。⑤缺乏高年资护士的临床带教。⑥缺乏经常性的医源性伤害专业知识培训。

　　3. 6 作者认为避免和减少医源性呼吸道异物应做到：①熟练掌握耳鼻咽喉解剖特点， 熟悉其临床特征。②规范诊疗操作， 低年资护理人员应在上级老师指导下进行操作。③在诊疗过程中， 应仔细检查， 认真操作， 增强责任心。④医源性呼吸道异物一旦发生， 应立即请示报告， 及时治疗， 避免造成进一步的不良后果， 危及生命。⑤在和患者及家属沟通过程中， 应注意态度诚恳， 讲究技巧， 不能推卸责任， 争取获得理解。

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