颅脑手术引流装置的选择和控制性引流的综合护理

　　体外引流是开颅手术、颅脑钻孔（或锥孔）穿刺引流术等重要的措施之一。选择引流装置和加强控制性引流护理，都有特殊要求。总结我科2011年1月～2013年12月有体外引流的手术296例。报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料 全组296例，男154例，女142例，年龄9～93岁。小于19岁3例，大于90岁4例，平均年龄59.3岁。手术前诊断：脑肿瘤43例（占14.53%），脑动脉瘤73例（占24.66%），脑出血106例（占35.81%），颅脑损伤40例（占13.51%），硬脑膜下腔血肿27例（占9.12%）， 脑脓肿2例，脑积水3例，张力性气颅2例，留置引流管的手术类别：开颅手术224例（占75.68%），钻孔（锥孔）穿刺引流术72例（占24.32%）。引流管前端安置的部位：脑内血肿内引流40例（13.51%），颅内手术创面或手术入路引流154例（52.03%），硬膜下腔引流27例（9.12%）， 硬膜外引流59例（19.93%）。 脑室内引流12例，气颅腔和脓肿腔引流4例。

　　1.2方法 根据疾病性质，手术目的，手术创面的状况，医生对于手术后的评估和引流的要求，选择适合的引流装置系统。本组选用3种引流装置："一次性使用颅脑引流袋"套装，由引流管、三通阀、引流袋（含连接管）等组成，产品标准号：YZB/ 辽大0002-2008引流装置；"一次性使用体外引流袋"，产品标准号：YZB/苏（常）0099-2008；"一次性使用颅脑外引流器"，产品标准号：YZB/国3250-2010[1]。颅内引流管选用软质硅胶管，另加2相或3相连通器。控制性引流的护理要求：控制引流量、引流管的高度、引流装置的摆放、引流时间、引流管的开放和夹闭、通过引流管注入药物的剂量和速度、防止引流液返流、严格无菌操作等。记录24h引流量，引流液体的性状，手术伤口和引流装置连接部是否有漏液，引流管是否通畅，按医嘱保持引流管的高度，没有特殊医嘱，颅内压应该控制在80～180mm。其他护理，按开颅手术后常规护理执行。

　　2结果

　　引流时间1～7d292例（98.65%），7d以上4例。预期拔管：280例（94.59%）；患者病情恶化死亡，终止引流16例。引流装置应用YZB/辽大0002-2008引流装置130例，应用YZB/苏（常）0099-2008装置112例，应用YZB/国3250-2010装置54例。并发症：引流管颅内段周围少量出血5例，引流管皮肤出口少许漏液，经过处理控制6例，意外脱管1例。没有引流系统发生感染的病例，没有因为护理发生引流并发症。除了死亡病例，全组都达到引流目的。

　　3讨论

　　3.1颅脑手术引流的原理和适应症 颅脑手术后引流属于控制性引流，在颅内压力、引流量、引流时间、引流管的部位、引流装置及护理操作等方面都有严格的规定[2]。与胸腔、腹腔等手术引流不同，后者属于重力性或负压性引流[3]。开颅手术引流适用于：创面出血、渗血和血性脑脊液的引流，血肿或脑室内出血，脑脓肿，张力性气颅，脑室脑脊液外引流降低颅内压，硬膜下腔血肿或积液引流，脑积水、颅内囊肿、脑脊液漏脑室引流或颅内感染引流等[4]。

　　3.2颅脑手术留置引流系统的目的和作用

　　3.2.1引流手术本身就是治疗措施：脑内血肿，硬膜下腔慢性血肿或积液直接通过引流手术，解除颅内占位效应，达到治疗目的[5]。

　　3.2.2手术后引流血性脑脊液，减轻脑血管痉挛和脑水肿的危害、降低颅内压和手术后不良反应，是保障患者顺利度过围手术期，减少后遗症、并发症的重要措施之一。

　　3.2.3引流张力性气颅的颅内气体，解除颅内气体占位效应，解除脑受压，促进气颅漏口的愈合。

　　3.2.4借助引流系统监测、调节和控制颅内压力。是降低颅内压力的措施之一[6]。

　　3.2.5 通过引流管给药达到治疗目的，如：注入尿激酶，液化血肿，取得满意引流、清除血肿的效果[7]。注入抗生素治疗颅内感染[4]。

　　3.2.6 观察引流液性状和量的变化，了解病情转归。在大多数病例中，把脑手术引流系统看成是患者的生命管道，并不过分。

　　3.3依据手术的要求选择引流装置 目前，一次性医用耗材品种很多，神经外科的引流装置有各种品牌。国家规定：植入人体内的医用材料一定有国家批准的许可证书。颅脑手术常用的引流装置有三部分组成：颅内引流管、连接器（两通阀或三通阀）、引流液容器（含连接管）。

　　3.3.1 引流管 要求质地适中，8～14号硅胶软管，有长度标记，前端圆头，有2～3个侧孔，有适配的硬质管芯，管的尾部能与连接器吻合。长度25～30cm。引流脑脊液可以用8号管，含有组织碎块、血块的液体或粘稠度高的液体用14号管。

　　3.3.2 连接器 准备颅内直接注入药物治疗或做颅内压测定的引流装置，应该选择有三通阀连接器，一般性引流系统可用两通阀。

　　3.3.3容器（含连接管）的选择 采用颅脑手术专用引流容器。要求记录引流量的病例，应该用刻度准确的硬质引流瓶。要求监测颅内压的病例，应该选用有压力刻度的专用引流装置。引流颅内气体选用水封瓶式引流装置，防止气体返流。 　　3.4引流系统的护理措施

　　3.4.1护士应该熟练各种手术的基本原理、引流的目的和要求、置管的部位、装置的结构和性能，各部分的衔接方法和保护[8]。

　　3.4.2 预防引流液逆行，引发颅内感染措施 严格执行无菌操作，手术切口和引流系统的衔接部位定时消毒和更换敷料。发现有漏液征象，及时报告值班医生处理。引流装置不能有破损，按时更换引流容器。转移患者时，应该夹闭引流管；翻身护理或头位变动应该保持引流管相对高度，最好采用有防止引流液逆流功能的容器，防止空气返流进入颅内形成气颅。预防性应用抗生素，最大限度的预防颅内感染。

　　3.4.3 引流管通畅或夹闭 引流系统应该保持通畅，引流管道自然舒展，防止打折、扭曲、受压。疑似组织碎块、血块堵塞管腔时，可从头向外挤压引流管[9]。若不能凑效，应该及时报告值班医生处理。患者出病房检查，应该夹闭引流管，回到原来病床再恢复引流。拔出引流管前，应该夹闭引流管24h。夹管期间严密观察患者的意识水平、生命体征和神经系统体征的变化。当出现颅内高压症状，发现病情有逆转，立即开放引流管减压，及时报告医师。通过引流管给药，夹管时间按医嘱执行。引流管通畅的征象有以下表现：液体自流现象、引流量增加、引流管内有搏动性波动或有呼吸性波动等。

　　3.4.4 防止引流管颅内外滑动和预防意外脱管的措施 引流管应该牢固地固定在头皮伤口处，引流管内外滑动将失去最佳引流部位，同时，可能造成脑损伤，甚至颅内出血和感染。要求维护好体位，体位护理动作轻柔。保护好引流管，引流管体外部分的长度应该留有体位活动的余地。本组1例手术后引流管滑脱；患者意识不清，躁动，头部过大的动作或自行拽出；近头段引流管过短，翻身时拉脱。预防方法：手术时，引流管有可靠的固定；躁动患者应该有镇静措施；引流管的安置合理；近颅段长度便于翻身护理；床上护理动作细腻、保护引流系统安全。

　　3.4.5引流时间的期限要求 拔除引流管的时间，控制在手术后24h～7d，视病情而定。特殊情况按医嘱延长引流时间，但是，要加强预防感染的措施。

　　3.4.6引流装置的布局和颅外段引流管的置放要求 置放引流管的高度，以脑室引流为例，引流管应该高于侧脑室额角80～180mm，是正常颅内压的范围[8，10]。特殊情况，按医嘱调节引流管。引流管的置放架，可以调节升降、稳定、标有高低刻度。在患者的体位变化时，应该保持引流管相对高度。引流管的最高点相对固定，近颅段长度，应该便于头部护理。颅脑手术后引流是控制性引流，不是重力性引流，容器位置应该平于或低于枕头，不必过低，更不能置于地面。引流系统和其他监护系统管线、输液管道等等应该安放整齐、有条不絮，防止给人"一团乱麻"的感觉。采用床头支架、并且有高度标记、方便升降的方法非常好[11]。

　　3.4.7引流液的观察和护理记录：每天引流量视病情各异。脑室内引流量或蛛网膜下腔引流量，每天可能达到400ml左右。其他疾病引流量不确定。定时记录引流量，液体的颜色，清亮程度，是否含血液，浑浊，是否有其他异常现象。

　　3.4.8适时向医师报告病情变化，严格交接班制度：神经外科疾病和手术有高风险的特征。当引流系统有异常变化，护士应该及时发现、及时报告医生，与医生协调及时处理，绝不能"等一等"，"看一看"。否则，将失去救治患者的时机。护理应该执行床边交接班制度，除了常规护理交接班以外，引流系统是交接班的重点内容。

　　4结论

　　准确选择引流装置和提高颅脑手术引流系统的护理质量，细化并落实护理措施是保障与充分发挥引流作用的重要环节，是减少颅脑手术后并发症和恢复患者康复的重要措施。

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