肺结核并糖尿病并发糖尿病足溃疡的护理体会

　　糖尿病是肺结核病重要的相关性疾病，糖代谢失调是促发或使结核病病情加重、病灶范围增大、空洞形成主要因素。糖尿病足是糖尿病严重的并发症之一，患者治疗困难，致残率高，其下肢截除为一般人的10-15倍[1]，其治疗的关键是快速、有效控制血糖和感染，同时采取规范化抗结核治疗，及足部创面处理。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料9例患者肺结核的诊断依据为2001年版《肺结核诊断和治疗指南》[2]，糖尿病诊断依据为1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准。9例患者中初治肺结核8例，复治1例；肺部空洞形成6例，痰涂片检查阳性7例，患者糖尿病史6个月-15年；9例患者入院前均已发生糖尿病足溃疡，糖尿病足按Wagner分级法分级，其中3级5例，4级4例，发生部位分别为足趾、足背、足底、足踝，溃疡发生在2个部位或以上的占5例。长期卧床生活不能自理者占5例；患者年龄46-90岁，平均年龄66.7岁，平均住院天数17.5天。

　　1.2治疗患者均配糖尿病饮食，根据血糖波动情况使用胰岛素进行强化降糖治疗，患者每天2-3次餐前皮下注射诺和30，检测空腹及三餐后2小时血糖，以控制和稳定血糖水平在正常范围内并保持稳定；9例患者均按肺结核诊治指南制定个体化抗结核化疗方案；根据个体情况配合抗炎、降压、营养神经等治疗；患者均进行了对糖尿病足局部清创、抗感染处理。

　　2结果

　　8例患者结核病病情好转，血糖控制理想，其中7例糖尿病足创面缩小，转内分泌科继续治疗；1例患者转外科行糖尿病足手术；1例患者因呼吸衰竭并严重肺结核死亡，死亡原因经鉴定与糖尿病足无直接关系。

　　3护理

　　3.1心理护理肺结核是慢性传染病，而糖尿病是终生性慢性疾病，糖尿病足带来的疼痛、溃疡、跛行、甚至因坏疽导致截肢，都给患者造成巨大的心理压力，产生不良情绪，使患者对治疗失去信心。护理人员应密切观察患者的心理状态，及早进行负面心理干预。同时，重视患者的社会支持，鼓励其亲友参与患者的治疗护理，帮助患者树立战胜疾病的信心。

　　3.2用药指导患者需规范化抗结核治疗，治疗时间至少1年或以上。服药时间长，药物副作用大，是患者结核病的治疗失败的主要原因之一[3]。因此，医务人员需密切观察药物疗效及药物不良反应，对初诊患者做好宣教，让患者了解治疗方案，及应对药物不良反应的方法。同时加强督导，确保患者服药到口。另外部份抗结核药物对血糖控制有一定影响，如异烟肼、吡嗪酰胺可增加血糖控制的难度等，因此使用这些药物期间应注意加大血糖监测的密度，糖尿病足合并感染时，所致的应激反应，可进一步升高血糖，患者一般需进行胰岛素强化治疗，用药期间应严密观察，及时发现和处理胰岛素剂量过大引起低血糖反应，本组患者2人出现低血糖反应。

　　3.3足部创面治疗与护理

　　3.3.1严密观察病足趾颜色、温度、感知觉、足背动脉搏动等情况。创面用3%过氧化氢或碘伏消毒，生理盐水清创；用蚕食法，逐步清除坏死组织；或甲硝唑液、09%NS+丹参+胰岛素冲洗；窦道用纱布条混合生理盐水和清创胶填塞引流，用吸水性抗菌敷料覆盖伤口。清创后用高流量氧气吹伤口30分钟，对改善患足缺氧有一定帮助。注意防止糖尿病足足趾粘连，可用小纱将足趾分融。患者应避免双脚叠放，防止病足受压，我科自制拱形小架子架起被子。

　　3.4饮食护理结核病是能量消耗性疾病，而血糖控制不良影响糖尿病足的伤口愈合及感染控制，也影响结核病的治疗效果，因此肺结核并发糖尿病患者比单纯的糖尿病患者能量摄入，尤其是蛋白质需增加10%-20%，教导患者配合营养师合理饮食。另外，抗结核药不良反应易引起患者食欲减退、恶心、呕吐、口腔溃疡等症状，建议患者少量多餐，并保持口腔清洁。

　　3.5患者及家属健康教育健康教育是患肺结核、糖尿病及其并发症患者治疗和护理中的主要组成部分。糖尿病足初期不痛不痒，易被患者忽略，但对肺结核合并糖尿病患者的疾病控制和进展危害严重，医护人员应制定个体化的教育计划，强调糖尿病足溃疡重在预防，每日检查双足和鞋子，保持足部清洁滋润，提醒患者避免用热水泡脚，不要赤脚走路，或赤足穿鞋，如发现局部皮肤异常，及时就医。本组9例患者中因穿鞋不慎致足溃疡3例，烫伤2例，活动时擦伤4例。

　　4结论

　　肺结核伴发重度糖尿病足溃疡的患者需两病同治，控制血糖的同时联合规范化的抗结核治疗，加强感染创口的护理，及时调整治疗方案和护理措施，可有效控制病情。

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