2例左心耳封堵术术后护理体会

　　房颤的治疗包括药物控制和导管消融根治两大类，前者只能是姑息性的措施，最终也会由于房颤病灶的发展而失效；导管消融理论上可以根治房颤并被证实可因此而明显减少缺血性卒中的发生，但此种疗法存在着远期疗效较差 （尤其是卒中风险较高的持续性房颤 ）、费用高、消融并发症相对较多等缺点。对于不能通过导管消融根治或药物有效控制发作的房颤，传统的预防缺血性卒中的标准疗法就是使用法华林抗凝，此种疗法主要的弊端包括需要终身服药，其有效窗口较窄，需要长期化验监测，随着年龄的增加，服用华法林而导致的出血风险也随之增高[2]。因此，对于这些人群而言，需要寻找新的预防血栓形成的方法。左心耳封堵术是近年出现的一种值得特别关注的新疗法，它包括外科和内科两种途径，外科又包括心外膜夹闭切除或结扎术，其优点是简便易行，可以通过胸腔镜施行，左心耳大致可以分为鸡翅状、菜花状、风袋状和仙人掌状共四种类型，其中鸡翅状最少发生血栓，而菜花状最容易形成血栓。

　　1 临床资料

　　于2015年1月～12月共2例阵发性房颤老年患者，均为男性，平均年龄92岁，均为抗凝高出血风险患者，HAS-BLED评分为：3～4分，均经过食管三维超声心动图（TEE）检查证实左心房、左心耳无血栓，经过对患者及其家属进行沟通，在患者自愿签订相关风险责任书后，为预防血栓栓塞及出血事件，行左心耳封堵术。

　　2术后护理与观察

　　2.1病情监测及护理 术后返病房，立即持续心电监护、监测血压、末梢血氧饱和度、心率、呼吸及神志，第1 h每15 min记录1次共4次，第2～3 h每30min记录1次共4次，之后记录1次/h。立即行床旁心电图，血常规、电解质检查，术后4 h及第2d晨复查床旁心包彩超，了解有无心包积液、积血 ，监测凝血4项/d，以警惕血栓形形成。测体温4次/d，连续3d，重视患者主诉 ，提高对病情变化的预见性。

　　2.2伤口及皮肤护理 患者取平卧位 ，右侧股静脉伤口术毕拔除鞘管后，弹力绷带加压包扎，沙袋压迫8h，制动 24 h后伤口换药。因手术前、中、后均需抗凝治疗 ，容易出现伤口出血及血肿，需严密观察有无渗血、出血、皮下血肿。伤口敷料随脏随换 ，严格无菌操作，嘱患者勿触及穿刺伤口，3d 不见水，1w不负重。密切观察体温变化及伤口处有无红、肿、热、痛等炎性反应，以判断有无感染，因患者长期卧床，给予气垫床预防压疮发生 ，并指导患者的健侧肢体适当活动。

　　2.3饮食护理 术后麻醉清醒，4 h后可指导患者少量饮水，观察有无呛咳、呕吐，逐渐增加饮水量，进食温半流质饮食，如稀饭、面条等，注意少食多餐。2 d后可进软食，3～5 d改普通饮食，以高蛋白、高维生素、少渣易消化富营养饮食为原则。

　　2.4药物护理 因患者进食少，卧床休息，给予氨基酸等输液进行营养支持，并根据电解质结果适量补钾，抗生素静脉滴注3d，，低分子肝素钠0.4ml皮下注射2d，术后当天开始服用华法林，至少进行45d的有效抗凝治疗保持INR在2.0～3.0。术后 45 d复查经食管心脏超声提示封堵效果满意，改为阿司匹林 +氯吡格雷双联抗血小板治疗6个月，之后长期服用阿司匹林抗凝治疗[3]。在治疗过程中，严密观察患者有无皮下淤斑、牙龈出血等出血倾向，改用软毛牙刷刷牙，平时注意安全，避免碰撞等危险因素，拔针后按压穿刺点至少30min以上，避免出血。

　　2.5并发症的观察及护理 心脏穿孔、心包压塞：密切观察病情变化，注意心律、心率、神志、呼吸、血压等变化并做好记录，如患者出胸闷、气短、呼吸困难、过速或过缓、出汗伴有升压药反应不佳的血压下降，在排除其他因素（如迷走神经反射）的情况，应考虑心包填塞的可能。立即协助医生进行抢就治疗。②穿刺点出血及感染：向患者及家属说明术后卧床休息及术侧肢体制动的重要性，加强巡视，了解患者的感受，密切观察术侧肢体张力及腿围的变化，并进行体温监测，及时发现术区有无渗血及皮下血肿，以及感染等并发症的发生[4]。③栓塞协助患者对术侧肢体（包括下肢、腰骶部及脚踝凸处，按摩1次/1～2 h，10～20min/次鼓励患者在术侧肢体制动期间要做水平移动并多饮水，以防止下肢静脉血栓形成。④封堵器脱落：封堵器大小选择或封堵器置入位置欠佳，可导致其脱落左心房、主动脉或静脉系统，造成严重并发症甚至猝死。因此，术后3个月内限制剧烈活动，如出现晕厥、严重心律失常时，立即做心脏B超检查，鉴别原因，如是封堵器脱落，可在导管室经导管取出或行急诊开胸手术。我科2名老年患者封堵成功，无脱落、移位情况。

　　2.6心理护理 两名患者术前术后均出现焦虑、紧张、担心的情绪，这都可以理解，作为医务人员，我们应当给患者安慰和鼓励。结合患者的心理特点，给予患者信息支持及家庭支持，鼓励家属陪伴左右，与患者及家属进行沟通，普及相关健康知识，让其正确认识手术术为预防血栓栓塞手段，并不能够治愈房颤[5]。从而正确面对手术及手术结果，保持良好的心态，鼓励患者自我表达，消除恐惧感。

　　3出院健康指导

　　告知患者1个月内避免抬重物及做大幅度的蹲起动作等，以防止穿刺部位出血。教会患者和家属监测心率、心律、脉搏、血压的方法，了解房颤发生时的主要症状；遵医嘱服药，不能自行减量、换药或停药。饮食宜清淡。多食新鲜蔬菜水果，忌饱餐、刺激性食物，戒烟限酒，多食纤维素丰富的食物，保持大便通畅，生活规律，劳逸结合，定期复诊。

　　4体会

　　经皮左心耳封堵术其操作的安全性和替代华法林预防非瓣膜性房颤血栓形成的有效性使得此技具有较高的临床意义，但由于该技术对操作者要求较高，不同患者之间左心耳形态差异大，封堵器的选择亦需个体化 ，同时也要求护理人员严格把握护理细节，要有丰富的心脏介入知识、敏锐的观察能力、迅捷的反应能力和专业的救治能力，才能把风险降至最低，从而保证手术患者的安全[6]。不过，由于该技术展时间较短，需要我们以后更加努力的学习及总结。

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