经皮椎间孔内窥镜手术配合及护理要点

　　相对于传统开放手术治疗腰突症操作困难、创伤大、出血多、愈合时间长而言，椎间孔内窥镜手术过程中不破坏腰椎重要骨关节韧带结构，对腰椎稳定性无显著影响，不需要牵拉神经根和硬脊膜囊，对椎管内神经组织无明显骚扰，不会导致椎管内明显的出血和粘连，具有创伤小、出血感染几率低、并发症少、术后恢复快等优越性[1]而被广泛应用于临床。

　　经皮椎间孔内窥镜技术是在患者局部麻醉情况下，C臂机辅助定位，在患者皮肤上打一个小孔，应用医用内窥镜建立一个进入椎间盘的工作通道，然后利用细小的髓核钳和双极射频的可弯曲电极在可视下进行盘内及突出髓核摘取和消融，从而达到治疗椎间盘突出的目的。本院2015年7月为一名腰突患者采用了经皮椎间孔镜下髓核摘除及射频消融术治疗，术后效果较好，现就此次手术护理及配合报道如下。

　　1 临床资料

　　患者男，25岁， L4/L5、L5/S1椎间盘突出，并出现左臀部及小腿疼痛，活动稍受限，行走困难，伴左下肢皮肤麻木等症状。保守治疗无明显效果，于2015年7月10日由同济教授来我院指导为其行L4/L5节段椎间孔内窥镜髓核摘除射频消融术（因L5/S1无明显症状，遂此节段未行手术）。手术时长82min。术后无特殊不适，术后5天，患者左臀部及小腿疼痛麻木消失，精神、食欲、睡眠良好，腰部敷料干燥、无渗出，双下肢血运可，遂给予办理出院。1月后电话回访：患者手术切口早已愈合，已能自主活动，术前不适症状已完全解除，生活已基本恢复正常。

　　手术步骤：安置体位→确认进针点→消毒铺巾→染色造影→扩大椎间孔→放置工作套管→病变髓核摘除→射频消融→创口缝合

　　2 手术配合

　　2.1护士的准备 护士在接到手术通知单后，应在手术前一天做好以下相关准备工作：①对于初次接触的新型手术方式，应查阅相关资料，与手术医生交流，了解手术步骤及相关物品的准备。②做好术前访视工作，了解患者基本信息，并指导患者做好相关准备工作。③做好灭菌消毒工作，将椎间孔镜、穿刺针以及带有橡胶的环钻放入特制的金属框内，并用无纺布打包，采用低温等离子灭菌；导杆、导管、工作套管及操作钳采用高温高压蒸汽灭菌。④清洁手术间，并备好其他一次性无菌用物。

　　2.2物品准备 ①术前准备：患者术前核磁共振等影像学资料；②仪器准备：成像系统（德国Storz公司）、双极射频消融机（美国elliquence公司） 、椎间孔镜配套器械（德国Joimax公司）；③体位用物：（俯卧位）体位垫、软枕；④定位用物：C臂机、克氏针、胶带、钢尺、记号笔；⑤常备物品：11号手术刀片、C臂机无菌保护套、3L医用无菌保护套、无菌手术粘巾C-P型、3000ml等渗冲洗液、亚甲蓝注射液、利多卡因。

　　2.3手中配合

　　2.3.1定位 使患者俯卧于手术床上：胸髂部用专用俯卧位硅胶垫垫高，腹部悬空；头、膝、足部用软枕或硅胶垫防护；调节电动手术床将头部、腿部下倾10°～15°，使腰腹部位置稍凸起。借助C臂机定位于L4/L5间隙，标记棘突中线，L4/L5间隙左侧旁开11cm，确定进针点，做好标记。常规消毒、铺巾。0.5%利多卡因浸润麻醉，必要情况下可术中将芬太尼0.1mg分2次间隔30min左右静脉注射，并用0.5%利多卡因浸润上关节突周围，以阻断感觉神经、保留运动神经的功能[2]。18G穿刺针穿刺到安全三角区，22G穿刺针套入18G穿刺针里面，缓慢刺入病变椎间盘间隙的纤维环处，注射亚甲蓝溶液造影，把病变的髓核染成蓝色。通过穿刺针放置导丝至病变的椎间盘内，退出穿刺针，保持导丝在原位。用11号手术刀在进针点皮肤处切开一个约1cm切口，沿导丝向小关节突方向依次插入导杆、导管、环钻扩大椎间孔：导杆、导管、环钻分别有三个级别，并用不同颜色及数目的圆环标识，从细到粗的颜色依次为蓝、黄、红，应由细到粗逐级扩张，并用C臂机透视确定环钻的位置，完成扩大椎间孔的工作。取出环钻，放入工作通道，位置应该是放在神经根的下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出的髓核[3]。

　　2.3.2椎间盘摘除、射频消融 连接摄像机、光源系统、射频消融电极、等渗冲洗液，打开各电源，调节摄像机白平衡及焦距，以达到最佳彩色效果，将椎间孔镜放入通道，调节水流量和压力，用特制的髓核钳将蓝染的椎间盘髓核取出，暴露出神经根，用射频消融电极止血并消融椎间孔内的纤维粘连，摘除椎间盘突出脱出或游离的髓核。手术结束标准：神经根管扩大成型；充分减压后神经根复位；神经根表面血管充盈；硬膜囊行走根出口根均搏动明显；直腿抬高试验神经根滑动明显[4]。手术结束后，用4-0可吸收缝线进行皮内伤口缝合。

　　3 护理要点

　　3.1手术默契配合 ①手术体位摆放合理舒适，患者体位各个受力点要保护得当。②穿刺点确认前不需急于开启无菌包及一次性无菌物品。避免过早开启无菌包，在多次拍片定位过程中，因频繁走动，意外造成无菌包的污染。③工作导管放入前不需急于开启成像机器，但手术前应检查测试其功能性。④臂机操作要熟练，确保每次定位拍片准确清晰，避免多次无效拍片，对患者造成过多伤害。⑤工作通道建立完成后，应及时使用注射器打水将穿刺针、导杆、导管、环钻等金属管内外壁初步清洗干净，避免血液等干固，造成清洗困难和减少器械使用寿命。⑥熟悉手术器械，清楚整个手术思路，反应灵敏，准确无误传递手术器械。

　　3.2患者心理干预 患者会因保守治疗效果不佳、多次就医对治愈缺乏信心；因局部麻醉，在手术过程中会有腰背部酸胀、疼痛，甚至腿部放射痛等不适而反射性的躲避，使体位发生改变，影响医生操作等。护士要给予患者针对性的心理支持，尽最大限度调动患者主观能动性，使其在各个方面处于最佳状态下配合手术治疗，使手术顺利完成[5]。

　　4 总结

　　椎间孔内窥镜手术的出现使得椎间盘突出症的治疗进入了微创时代。这一新型技术的快速发展也对手术室的护士提出了新的要求：作为手术室的护士要有对新型事物的良好接受能力和学习意识。笔者虽初次接触椎间孔镜，但在术前查阅相关资料，与手术医生交流，做好相关准备工作，因此术中也能很好地应对，做好手术配合及术中护理，记录和整理出手术护理的相关要点，与同事交流学习，共同提高知识面，以适应新技术的不断发展。

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