中心静脉导管在胸腔积液治疗中的应用及护理

　　胸腔积液是呼吸科的常见病，临床症状有咳嗽、胸痛、呼吸困难等，以往的治疗方法多采用反复胸腔穿刺抽液及胸腔壁切开胸腔闭式引流术，本科自2009年以来收治的89例胸腔积液患者，应用中心静脉导管做胸腔闭式引流，疗效满意，现将护理体会报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本科自2011年2月-2014年9月经胸部X线或B超检查确诊胸腔积液患者89例，其中男61例，女28例；年龄20～79岁；其中结核性胸腔积液83例，恶性胸腔积液5例，脓性胸腔积液1例。

　　1.2 方法

　　采用中心静脉导管胸腔内植入，操作时在B超准确定位下，协助患者取坐位或半卧位，常规消毒皮肤并铺巾，术者戴无菌手套。2%利多卡因局麻后，用穿刺针穿刺进入胸腔，回抽有胸液后，置入中心静脉导管6～8cm，一般不超过10cm，然后用导管贴膜固定导管于胸壁上，外接引流袋，固定于床边。首次放液量一般不超过600ml，以后根据病情引流胸水不超过1000ml/d，放液不宜过多过快[1]。根据胸腔积液的多少，每天可引流胸腔积液1～2次，如有不适，可随时夹管观察，并以配制的肝素钠溶液封管。

　　2 结果

　　89例胸腔积液患者均一次性置管成功，无胸膜反应等并发症，通过对原发病的治疗，84例患者胸腔积液基本在1周内消失，其余5例恶性胸腔积液患者，年龄较大，身体条件较差，置管2周左右积液明显减少，为防止胸腔感染给予拔除引流管。在引流过程中，有1例导管脱落，予以重新置管，并从未发生气胸及感染等。

　　3 护理

　　3.1 术前护理

　　3.1.1 心理护理

　　主动与患者沟通，向患者介绍置管的目的、方法、效果、优点及与传统置管方法的区别。也可请同类患者现身说法，消除患者的紧张恐惧心理，取得信任，让其积极配合医生，使其穿刺顺利进行。

　　3.1.2 术前指导

　　耐心向患者及家属介绍引流方法、目的、术中可能出现的风险及术中如何配合、术后注意事项等，并签定手术同意书。

　　3.2 术中护理

　　根据病情协助患者取坐位或半卧位，协助医生严格执行无菌操作。穿刺时嘱患者放松，均匀呼吸，术中勿咳嗽及深呼吸，如确需咳嗽时要举手示意，以便穿刺针及时退出胸膜腔。穿刺过程中要严密观察患者的神志、面色、呼吸、脉搏和血压的变化，询问患者有无异常感受，警惕胸膜反应的发生。当患者出现面色苍白或异常出汗时，应及时向医生报告并停止操作，给予紧急处理。

　　3.3 术后护理

　　3.3.1 一般护理

　　中心静脉导管胸腔内置入后应嘱患者尽量卧床休息，并注意观察患者的生命体征的变化，尤其要认真听取患者的主诉，以便及早发现各种并发症；注意引流速度，预防减压性肺水肿的发生；注意观察并及时记录引流液的量、色及性状；在给引流袋放液时，应将引流管夹住，以防气体进入胸腔，若胸腔积液引流不畅或患者胸闷症状加重时，应及时通知医生，给予必要的处理。

　　3.3.2 妥善固定导管，避免滑脱

　　要充分固定导管，防止导管脱落，穿刺点除用无菌保护膜加强敷贴固定外，还在穿刺点加以缝线固定；注意导管体外部分也必须有效固定，将体外导管放置呈“S”状弯曲，在圆盘上贴胶带，末端可用别针固定于患者前胸衣服上，以免引起不适感或过度牵拉，防止引流管在不慎中脱出，并要向患者及家属说明在活动时要注意保护导管。在引流过程中，出现有1例导管脱出，是由于患者夜间不适无意中用手拔除所致。因此要加强巡视，观察，严格交接班，每次交接班时需仔细检查引流管有无扭曲、受压、折叠、脱落等。

　　3.3.3 保持导管引流通畅

　　由于中心静脉导管内径小易阻塞，要防止导管扭曲、折叠，并密切观察引流情况。结核性胸水常为淡黄色，一般引流通畅，不易堵管；恶性胸水常为血性，含有较多的絮状物、凝血因子，易引起堵管，对此类患者引流时应加强巡视，如无液体引出，排除体位不当、导管扭曲，证实管道阻塞后可用生理盐水10ml～20ml缓慢正压冲洗管道[2]，使之恢复通畅，并检查各连接口的牢固与密闭性。

　　3.3.4 严格无菌操作，预防感染

　　加强局部皮肤护理，每天用碘伏消毒穿刺点，保持导管周围皮肤清洁干燥，局部潮湿及怀疑污染后均应及时消毒并更换敷贴；注意观察穿刺处有无渗血、渗液，局部有无红肿，每天更换无菌敷贴及一次性引流袋，每周两次更换肝素帽。指导患者擦身时保持置管周围皮肤清洁干燥，不要弄湿穿刺点敷贴及肝素帽，以防渗水引起感染[3]。患者下床活动时关闭导管开关，以及引流袋开关以防引流袋中引流液倒流，造成逆行感染，并且引流袋位置要低于穿刺点60cm以上；禁洗淋浴，睡眠时保持健侧卧位。

　　3.3.5 饮食护理

　　应指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，且少食多餐，必要时补充人血白蛋白，增强体质，促进康复。

　　3.3.6 拔管护理

　　拔管前遵医嘱夹管1～2天，未见异常，复查B超、胸片，再次检查确定无积液，遵医嘱予拔管，拔管后立即用碘伏消毒穿刺点及周围皮肤，按压4～5min后，用无菌纱布包扎。拔管后48h禁淋浴，并观察穿刺点有无渗血或渗液。

　　4 讨论

　　中心静脉导管置入胸腔引流液体已成为临床上较为常用的治疗手段，因其导管尖端柔软，创伤小，对肺及胸膜刺激小，组织相容性好，不易形成继发性胸腔积液，同时不损伤肋间血管导致继发性血胸。置管后患者活动方便，基本不影响睡眠，患者也易于接受；另外因操作简单，创伤小，安全性高，可避免患者反复多次穿刺、抽吸，减轻患者的痛苦、降低了医疗费用和医护人员的劳动强度，并且引流效果好，能及时、充分引流胸腔液体，拔管后易愈合，不形成瘢痕，但同时也存在有导管易脱落、扭曲、堵管等缺点。因此用中心静脉导管引流胸腔积液过程中护理支持非常重要，它直接影响到治疗效果。指导患者自我护理是重要前提，保持导管的固定通畅及预防穿刺部位感染是治疗的关键[4]。只有采取正确的护理方法和医疗措施相配合，才能提高医疗护理质量，取得满意的治疗效果。

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