特性要因图在护理不良事件原因分析中的作用

　　护理不良事件是指患者在医院就诊以及住院治疗期间发生的自杀、外伤、毁物、跌倒、用药错误、标本采集错误、走失、误吸或窒息、烫伤等与患者安全相关的非正常的护理意外事件[1]。发生护理不良事件后进行原因分析，找出根本要因，制定整改措施，是避免错误重复发生的关键。但许多不良事件的原因分析都停留在表面上，并且千篇一律，找不出真因就不能从根本上消除潜在的隐患。我院2012年1月份开始使用特性要因图进行对护理不良事件原因进行分析，取得了一定成效，现将1例发药错误的特性要因分析报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料 护士李某，执业护士，工作1年。于20∶00给患者发放夜间口服药时将123床"磺胺"发给124床，医生查房时，患者询问医生是否换药？医生发现药物发错，患者服用后，未出现不良反应及不适。

　　1.2方法 运用特性要因图对发生不良事件发生的原因进行分析。特性要因图就是能一目了然地表示出结果与原因的影响情形或两者之间关系的图 形[2]。其特点是简捷实用，方便直观。

　　1.2.1特性要因图制作 决定评价特性为发药错误。列出4个大要因：护士、环境、管理、方法。利用脑力激荡法共同研讨，在各大要因内分别记入中要因、小要因，小要因为能够采取措施、可整改的要因。选出根本要因以圆圈圈出，这些根本要因作为下一步制定整改措施的重要依据，见图1。

　　图1 特性要因图

　　1.2.2根本要因分析 根本要因是事件的潜在错误，从特性要因图来看，导致本次不良事件的根本要因是对护士注意义务的培训不到位、人力配备不足、查对流程不合理，床头信息不全。由此可见，本例不良事件的发生并不单纯是护士责任心不强，查对不严格造成的，它还与护士法律素质培养缺失、护理组织管理缺陷、环节管理欠缺等方面有关系。

　　1.2.2.1护士注意义务履行缺失 做为有一定临床经验的护士，在工作中应该能够较好的预见到发药会发生错误，从而认真履行结果避免义务。但从对护士注意义务培训不到位这一根本要因可以看出，由于护士法律方面的知识十分欠缺，已经履行了结果预见义务，而不去履行结果避免义务，导致不良事件的发生。事实上，这一行为已经对患者构成了侵权。

　　1.2.2.2科室人员配置不达标 科室人员流动过快，护理部没有建立护理人员后备库，招聘人员流程较长，不能及时补充，导致人力不足，应该排双班的班次只能排一人上班，护士工作量增大是导致不良事件的关键因素。

　　1.2.2.3查对流程不规范 科室没有建立规范的查对流程，双向查对、多重查对制度落实不到位，充分暴露了护士操作随意性强、操作流程不完善的问题。

　　1.2.2.4护理质量管理存在缺陷 除本例不良事件床头卡信息未填全外，该科其它床头牌也存在转床未转床头牌，床头牌字迹潦草等问题。由此可见，科室护理管理存在比较大的缺陷，管理不严，监督不力。

　　1.2.3制订措施 根据特性要因图找出的原因，通过"5W1H"的方法制定整改措施。

　　1.2.3.1加强法律教育，提高护士素养 强化法律意识确保护理安全强化护士的法律意识自我保护意识，护理部定期对护理人员进行法律、法规、规章制度、职责、流程、应急预案的培训，并进行督导考核。

　　1.2.3.2掌握护士思想情况，建全护士流动数据库 科室护士长充分掌握护士思想动态，做到人员流动预先知晓，人员补充预先计划。护理部及时更新护士流动数据库数据，掌握全院各科室护士流动情况，对于配备不足的科室，及时招聘，选择补充。

　　1.2.3.3加强环节管理，督促制度落实 护理部制定规范查对流程并进行培训，护士长跟班监督，工作人员相互督促，严格制度落实。护士长通过定期利用晨交班提问和不定期跟班提问相结合的方法对护士进行强化记忆，要求管床护士对自己所管患者一般情况、病情、治疗、辅助检查阳性指标、用药情况等做到心中有数，防止给药错误发生。科室患者流动大、周转快，要求护士严格首接负责制。患者入院、转床、出院等均由管床护士负责，患者医嘱变化后办公护士及时完善患者病历信息，并告知管床护士，由管床护士负责落实，责任组长定期检查，严防给药错误。

　　1.2.3.4制定护士长竞聘上岗制度，落实护士长培训计划。

　　2讨论

　　通过运用特性要因图对1例发药错误不良事件进行综合分析，找到了员找到存在问题主要原因，通过分析，采取积极有效的措施，通过不断完善和落实安全管理对策，护理不良事件发生将会得到进一步控制，避免错误重复发生，降低护理不良事件发生率，患者安全得到有效的保障。

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