浅谈ICU重型颅脑损伤行气管切开术后护理体会

　　【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0348-01

　　重型颅脑损伤患者处于昏迷状态，咳嗽及吞咽反射消失，呼吸道分泌物不能自行排出，呼吸道不畅，容易并发肺部感染加重脑及重要组织器官缺氧。气管切开对及时解除呼吸道梗阻、清除下呼吸道分泌物阻塞、减少气道死腔、改善肺部通气功能、保证脑组织供氧、减轻肺水肿，防治呼吸道感染具有积极作用[1]，有助于颅脑损伤疾病的治疗。但是术后由于感染、窒息、大出血及气管食管瘘等并发症的发生加重病情，甚至危及患者生命。因此积极有效的护理至关重要。

　　1一般资料：

　　本组42例，其中男31例，女11例，年龄19-75岁，置管时间3-10d，经治疗后34例生命体征平稳转普通病房，3例发生肺部感染，4例家属放弃治疗出院，4例由于合并多器官损伤死亡。

　　2护理措施

　　2 .1 严密观察病情变化

　　实施心电监护、血氧饱和度监测，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔及肢体活动的情况，保持出入水量的平衡，并勤于观察患者的面色、体位、各管道是否通畅，引流物的颜色，性质及量，有无并发症的发生，如：观察有无皮下气肿、纵膈气肿、气胸、心包气肿、气管黏膜切口的出血、有无切口感染等。

　　2.2保持呼吸道通畅

　　保持呼吸道通畅是护理气管切开成功的关键，而正确有效的吸痰是保持呼吸道通畅必要操作手段。操作不当可致缺氧和低氧血症，吸引时间过长，压力过高，管太粗等都可能导致气管痉挛、心律失常、颅内压增高或气道损伤等。

　　2.2.1 掌握正确吸痰方法

　　吸痰前评估病人痰鸣音位置和性质，决定吸痰管插入深度，吸引器负压调节为成人40.0～53.3kPa左右。一次吸痰不超过15秒，连续吸痰不超过3分钟。吸痰管左右旋转向上提拉，边吸边退，吸痰前后视病情给予高流量吸氧每分钟3～5升，如上呼吸机的病人吸痰前给纯氧，持续2～3分钟，以预防缺氧和低氧血症。吸痰过程中注意观察病人面色、心率及血氧饱和度，如有异常暂停吸痰同时报告医生。

　　2.2.2 选择适当时机吸痰，

　　患者在气管切开早期，患者自主咳嗽能力差，若不及时将痰液吸出则有窒息和感染的危险，若频繁吸痰则会产生不良的刺激反应，损伤气道或使分泌物增多。因此我们采取间断性必要时吸痰的方法，即患者咳嗽或呼吸抑制、气道不畅、血氧饱和度突然下降时进行吸痰。尽量在雾化或湿化后15min吸痰，如果过早药液不能充分吸收，痰液没有溶解稀释。对于鼻饲患者应尽量在鼻饲前或后30min进行，以防刺激引起鼻饲液倒流[2]。

　　2.3加强气道的湿化

　　因人工气道自身的湿化作用明显降低甚至消失，以及套管局部刺激呼吸道分泌物增多而粘稠，易使分泌物干燥粘结，堵塞管腔。而肺部感染随着气道湿化程度的降低而升高。湿化的目的是维护呼吸道正常功能，保证分泌物引流通畅。根据病情采用气管内滴药和雾化吸入可湿化呼吸道，稀释痰液，预防肺部感染。从气管套管口给予雾化吸入，每次30分钟，每6h～8h一次。

　　2.4防脱管防误吸

　　2.4.1防止脱管：颅脑外伤病人多伴有意识障碍、烦躁，可将病人双手佩戴手套、约束带，固定于床边，并要有床栏加以保护。特别烦躁者可遵医嘱使用一些镇静药，防止意外拔除套管。

　　2.4.2防止误吸：鼻饲时头部应抬高30°～45°，滴入速度缓慢。并采取少量多次鼻饲，定时调整鼻饲管的位置。同时在鼻饲后30分钟避免翻身拍背，减少胃内容物反流，达到降低肺部感染的机会。

　　2.5舒适的体位

　　颅脑损伤患者一般头部抬高15°～30°，要避免颈部屈曲，保持头、胸、气管套管在一条线上。每两小时或适时予以翻身拍背1次，鼓励清醒患者咳嗽，拍背时手指并拢弯曲呈空心拳，利用腕关节，由下向上、由外向内有节奏的扣拍患者背部，这样在预防褥疮的同时可有效地协助患者排痰，提高吸痰效果。在给患者翻身时应防止套管旋转角度过大，以影响通气而窒息。

　　2.6做好口腔护理

　　口腔护理可使患者口腔清洁、湿润，预防口腔感染。昏迷病人每天用洗必泰擦拭或冲洗口腔4次，清醒者可减少至2次，并在患者嘴唇上涂润唇膏，防止口唇干裂。定时采集标本做好痰培养、药敏试验，并根据结果选用有效抗生素。

　　2.7病室管理

　　保持病室环境清洁及空气温湿度稳定，室内温度以20～22℃左右为宜，湿度在60%～70%以上，以保持气道湿化，避免气管干燥，纤毛运动障碍，痰痂形成，阻塞气道[2]。若温室过高，湿度过低痰液干结不易咳出时，可使用加湿器或将水加热成水蒸气来湿化空气，湿化水每日不少于250ml，地面采用拖地、晒水等方式。严格做好消毒措施，每日用消毒机消毒至少三次。

　　2.8掌握拔管的时机和方法

　　拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管[3]。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2-3天即可愈合，愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。

　　3总结

　　重型颅脑损伤病人多伴呈昏迷状态，无自主运动及意识。虽然气管切开仅为小手术，但患者往往易发生突然意外，而且病情危重，使患者家属难以接受，因此，需要耐心的做好患者家属的思想工作，使之能够正确的了解病情及可能产生的后果，做好一定的思想准备，并了解气管切开对帮助患者渡过危险期的重要性，以便能更好的配合治疗和护理，患者行气管切开后，由于气管与外界直接相通，空气不再经鼻咽部而直接进入肺部，故空气的消毒非常重要。掌握吸痰的时机、方法和技巧，加强气道湿化及叩背可保持呼吸道通畅，减少对呼吸道黏膜的损伤，避免外界病原微生物直接进入肺内，从而控制和减少肺部感染的发生，提高治疗效果。由此可见，重型颅脑损伤患者合并呼吸功能障碍早期进行气管切开，并施以科学有效的护理是预防和减少并发症，有效控制肺部感染，提前拨管时间，提高救治率的关键。

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