急诊PCI术中再灌注性心律失常24例观察及护理

　　1. 1一般资料抽取2012年1月~2013年12月, 在本院心内科介入室行急诊PCI的AMI患者146例, 冠状动脉开通后, 在术中出现RA患者24例, 其中男18例, 女6例, 年龄39~80岁, 平均(60.04±9.69)岁。所有病例均符合WHO关于AMI的诊断标准：从最初发病到血管开通时间≤6 h。本组病例中急性下、正后壁(或右室)AMI17例, 急性前壁(包括前间壁、广泛前壁、前壁)心肌梗死7例。

　　1. 2方法急诊PCI术前嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg。通过急诊绿色通道, 直接入导管室, 在最短时间内行冠脉造影, 发现病变血管后, 给予冠状动脉球囊行预扩张, 当血管堵塞70%以上时, 直接冠脉内行支架植入术；冠脉造影发现高血栓负荷再予冠脉内推注替罗非班10 μg/kg, 用血栓抽吸导管给予负压抽吸, 根据造影判定效果直至血栓影消失或减小, 前向血流改善, 然后根据病变特点选择合适直径的支架植入。患者自进入导管室后给予持续心电监护、血液动因力学监测。24例患者PCI术后梗死相关动脉的TIMI血流均达Ⅱ级~Ⅲ级, 符合再通标准。

　　2病情观察及护理

　　2. 1病情观察

　　2. 1. 1再灌注性心律失常类型与梗死部位的关系前壁心肌梗死再灌注性心律失常主要以快速性室性心律失常为主, 表现为室性早搏、室性心动过速、室颤、加速性室性自主心律［4, 5］, 本组病例中出现频发性室性早搏1例；室性心动过速2例；加速性室性自主心律2例；出现室颤5例。下壁心肌梗死再灌注性心律失常多为缓慢性心律失常, 以窦性心动过缓、窦性停搏、交界性逸搏心律、Ⅱ度以上房室传导阻滞为主［6］。本组病例中出现Ⅲ度房室传导阻滞1例, 严重窦性心动过缓5例。

　　2. 1. 2冠脉再通时间与再灌注性心律失常的关系 RA常在心肌再灌注后立即发生, 多无先兆而发生突然, 多发生在冠脉再通6 h内, 并以15~45 min发生率最高, 出现的再灌注心律失常最严重, 本文统计的24例是手术过程中发生的再灌注性心律失常, 缓慢性心律失常如窦性心动过缓、窦性停搏、交界性逸搏心律、Ⅱ度以上房室传导阻滞及血压下降；快速性心律失常如如室性早搏、室性心动过速、加速性室性自主心律, 甚至室颤等为主。

　　2. 1. 3心肌梗死面积与再灌注性心律失常的关系对于RA与心肌梗死面积大小之间是否存在明显相关性的问题现仍存争议, 尽管有研究表明RA与心肌梗死面积大小无明显相关性, 但更多的临床实验结果显示梗死面积愈大行溶栓治疗后再灌注心律失常发生率愈高, 而本文统计的病例中, 有17例为下壁AMI, 术中出现心率减慢、血压下降者11例, 其中术前置入临时起搏器2例, 术中4例, 此统计中急性下壁、后壁、右室心肌梗死再通后缓慢性心律失常发生率明显高于广泛前壁及前间壁的AMI。

　　2. 2术中再灌注性心律失常的观察及护理

　　2. 2. 1室性心律失常观察及护理前壁心肌梗死, 特别是广泛前壁心肌梗死时, 极易发生室性心律失常, 如室性早搏、室性心动过速、加速性室性自主心律, 甚至室颤, 室速或室颤的发生, 是急诊PCI死亡的最主要的原因。因此在PCI术中, 出现偶发室性早搏时就应提醒医生, 特别是在球囊预扩张病变血管时, 极易发生, 严密观察心电监护, 注意心律、心率的变化。本组患者病例中3例出现频发室性早搏和室性心动过速, 遵医嘱给予胺碘酮50 mg静脉推注后1例转为窦性心律；2例又经给予胺碘酮300 mg加液体中静脉输注后转为窦性心律；2例出现加速性室性自主心律, 5例患者出现心室颤动, 予200 J双相电击除颤后转为窦性心律, 其中1例入院前高乳酸血症, 术后出现心包积液、尿少、肝功能不全、胸腔积液、呼衰等症状, 经抢救无效于术后第5天死亡。因此, 冠脉再通时应严密注意患者心电图的变化, 尤其是出现频发多源性室性期前收缩或出现ROnT现象的室性期前收缩, 应立即通知医生, 遵医嘱用药, 警惕室颤的发生。

　　2. 2. 2缓慢性心律失常的观察及护理急性下壁、右室及后壁心肌梗死, 患者极易出现血压下降、心率减慢, 恶心、呕吐、出冷汗等症状, 缓慢性心律失常发多由右冠状动脉闭塞引起, 如窦性心动过缓、窦性静止、II度以上房室传导阻滞为主。因此在右冠脉闭塞患者行PCI时, 应备好阿托品、异丙肾、多巴胺以及临时起搏器等抢救药品及物品, 并处于紧急备用状态。一旦患者出现心率下降、血压下降时, 应提示手术医生, 并同时遵医嘱给予阿托品、多巴胺应用, 遵医嘱停用扩张血管类药物, 在无心功能不全情况下, 加快补液速度, 维持循环血量。本组患者17例下壁、后壁心肌梗死患者, 其中6例出现严重窦性心动过缓, 遵医嘱给予阿托品静脉注射后有1例心率回升至60次/min, 其余5例患者予放置临时起搏器后顺利完成PCI术。

　　2. 3介入术中的观察及护理

　　2. 3. 1心电监测AMI患者最佳预后指标是心率, 而不是梗死Q波的范围或ST段偏移幅度［6］, 心率过快会导致心肌耗氧量增加。在本组病例中, 有1例患者急诊PCI, 在消毒时, 心电监护示Ⅲ度房室传导阻滞, 频发室性早搏, 急在右侧股动脉行临时起搏器置入, 成功后调至心率70次/min, 准备经右股动脉的冠脉造影时, 患者突发室颤, 连续给予3次200 J双相电除颤, 转为窦性心律, 意识恢复, 但呼吸弱、血压低, 给予面罩吸氧、呼吸兴奋剂及多巴胺应用后, 生命体征稳定, 行冠脉造影, 提示右冠近段闭塞, 前向血流TIMI血流0级, 左冠回旋支散在斑块, 决定开通右冠, 在右冠近段植入药物支架2枚, 植入支架后出现无复流现象, 给予经导管冠脉内推注替罗非班, 反复抽吸血栓后, 血流逐渐恢复为TIMI血流3级, 经过医护抢救, 患者于术后第4天出院。因此, 在手术过程中当心率超过90次/min或低于50次/min时, 护士应加强观察心电监护及血液动力学监测、准备急救药品、保持静脉通路通畅等, 并严密观察患者的主诉及心电图的变化及时提醒医生, 并做好各种抢救准备工作, 所有抢救设备如临时起搏器、除颤器, 以及抢救药品放置在固定位置, 并处于紧急备用状态。

　　2. 3. 2血液动力学的监测及护理急性心肌梗塞发作时, 广泛的室壁缺血和坏死可造成节段性室壁收缩和舒张障碍, 部分患者还会出现频繁呕吐、疼痛、出汗等症状, 导致循环血容量不足, 这些均会导致患者血液动力学不稳定［7］。术中, 护士应加强对血流动力学的监测, 根据结果遵医嘱给予补液等处理以维持循环保证PCI的成功。

　　2. 3. 3冠状动脉内压力变化监测及护理急诊PCI术中持续观察压力变化, 当发现压力曲线振幅明显降低时, 警惕室颤发生的可能, 护士应及时判断异常, 提醒术者排除风险, 提高了急诊PCI术的成功率。

　　2. 4心理护理由于AMI患者起病急、病情发展迅速, 发作时患者常有频死感, 心理极度恐惧, 因此, 术中主动询问患者, 关心患者、分散患者的注意力, 以减轻患者的思想负担。特别是在患者除颤成功后, 往往出现严重的恐惧心理, 此时多运用肢体语言关心体贴患者, 询问患者有何需求, 及时给予心理安慰, 避免因精神因素引起交感神经兴奋, 减少心律失常的发生, 术中进行心理护理是保证手术完成的重要步骤。

　　3讨论

　　体会急性心肌梗死患者急诊行PCI术能有效重建梗死相关动脉, 挽救频死心肌细胞。但开通梗死相关血管时可出现各种严重的RA, RA是指急性缺血心肌的血流得以再次恢复数秒所出现的心律失常, 绝大多数发生在冠状动脉再通的瞬间及30 min内［8］, 处理不及时可导致死亡。护理人员全程严密监测、精心护理可以大大提高PCI术的治疗效果, 减少并发症的发生, 减轻患者的痛苦, 对患者预后有重要意义。因此, 急诊PCI的护理需要心血管护士必须经过心内科相关知识的培训和急救技术的演练, 掌握各种抗心律失常药物的作用、不良反应, 药物的配制及使用方法, 既有扎实的理论知识, 过硬的护理技能和面对突发事件的应变能力；同时还要做好患者的心理护理, 取得患者配合方能确保手术顺利完成。