幽门螺杆菌相关性胃炎的中西医疗法研究综述

摘　要：人类多种上消化道疾病都是由幽门螺杆菌 (Helicobacter pylori，Hp)的感染引起的，同时Hp也是公认的引起消化性溃疡和慢性活动性胃炎的重要原因。医学上对Hp的研究也主要集中在对Hp的感染的治疗上。国内传统的中医及中药方面在Hp感染的治疗上取得了长足的进展，先后出现了抗Hp的单药、辨证论治而组成的复方、经方等。西医治疗方面提出了一线、二线治疗方案以及最新研究的序贯疗法等。中西医结合治疗经研究也也有较好的疗效。本文就Hp 的治疗方法研究进展进行综述。

关键词：幽门螺杆菌 胃炎 中西医疗法 综述
1.引言
慢性活动性胃炎的主要病因是Hp的感染引起的。2005年度诺贝尔生理学或医学奖得主澳大利亚学者Barry Marshall和 Robin Warren，因他们1983年成功培养出Hp并发现其与消化性溃疡和慢性活动性胃炎的发病相关而获得此殊荣。 研究表明80%～95%的慢性活动性胃炎患者胃黏膜中出现了Hp 感染, 慢性胃炎病因的多样性也体现在了5%～20%的Hp阴性率；Hp相关性胃炎者Hp 的胃内分布与炎症一致；根除Hp可使胃黏膜炎症消退, 一般中性粒细胞消退较快,?淋巴细胞、浆细胞消退需较长时间。已有的实验证实Hp感染会引起胃炎。所以，临床上治疗Hp相关胃炎的重点就集中在了对Hp的根除治疗上。
　　2.中医药治疗
　　2.1 单味中药
　　到目前为止，已有大量的研究集中在单味中药对Hp的抑制作用上, 结果发现黄连、大黄、黄芩等清热燥湿药作用最强。徐艺等对常用百余种中草药和胃溃疡常用方剂进行Hp有毒株及无毒株分类抑菌研究,结果显示仍以清热解毒类中药最为有效,尤以黄连抑菌作用最强,其次是大黄、黄芩。吴静等通过比较盐酸小檗碱和黄连对Hp的体外抗菌活性，结果显示前者对Hp的抑制作用要差于后者，进一步揭示了黄连抑制 Hp 的作用或许是由多种成分相互协作共同达到抗菌的效果，而不是依赖某一种单一成分的。
　　2.2 中药复方、验方中医治疗
　　Hp 相关性胃病,复方论治立足于辨证施治,亦采取辨证与辨病相结合的原则。所选处方既选用经现代药理证实具有抑杀 Hp 的中药，又有以往的辨证遣药。邹晓华认为Hp的感染率可以由低到高依次为胃络瘀阻型、胃阴不足型、脾胃虚弱型、肝胃不和型、脾胃湿热型。刘洪波将156例确诊为 Hp相关性慢性胃炎及消化性溃疡的患者随机分为对照组和治疗组, 对照组给予奥美拉唑、克拉霉素、 阿莫西林治疗，治疗组给予康胃散口服。结果76例对照组中，90.0%的Hp根除率，96.0%的临床总有效率, 94.7%的胃镜下溃疡面愈合率。80例的治疗组中, 90.0%的Hp根除率，95.0%的临床总有效率, 93.8%胃镜下溃疡面愈合率。治疗组治疗后症状积分及总积分均较治疗前明显降低。在改善口干苦、大便干结、隐痛、神疲乏力等方面差异有显着效果。该研究表明康胃散对Hp相关性慢性胃炎及消化性溃疡有显著的治疗作用。其杀灭Hp及调整机体免疫可能是促进胃黏膜修复及溃疡愈合的机理。
　　2.3 综合疗法
??? 对中医疗法联合其他疗法的研究也取得了较大的进展。唐博祥，焦丽等将1128例 Hp阳性的患者随机分为2组，治疗组564例，治疗组口服自拟消螺旋杆菌汤（代赭石、旋复花、八月扎、九香虫、莪术、铁树叶、鬼箭羽、钩藤、党参、黄连、土炒白术、清半夏、陈皮）加针灸（背俞穴、中脘、下脘、中枢、大横、曲池、合谷、内关、足三里、阴陵泉、丰隆、三阴交、太冲等）每周1次。30 天为1个疗程。对照组 564 例对照组服用奥美拉唑胶囊，君尔清胶囊,替硝唑片，1周为1个疗程。治疗组总有效率为98.1%，对照组总有效率为94.9%。治疗组总有效率优于对照组。
??? 3.西医治疗
??? 3.1 一线治疗方案
??? 根据2007年在庐山召开的第三次全国Hp感染若干问题共识报告中指出，一线治疗方案有以下几种：PPI三联7d疗法仍为首选（PPI + 两种抗生素）[甲硝唑耐药率≤40%时，首先考虑PPI+M+C/A，当克拉霉素耐药率≤15%～20%时，首先考虑PPI+C+A/M]。RBC三联疗法（RBC+两种抗生素）仍可作为一线治疗方案。为提高Hp根除率，避免继发耐药，可以将四联疗法作为一线治疗方案。由于Hp对甲硝唑和克拉霉素耐药，呋喃唑酮、四环素和喹诺酮类（如左氧氟沙星和莫西沙星）因耐药率低、疗效相对较高，因而也可作为初次治疗方案的选择。江汉龙等将102例Hp阳性的消化性溃疡及慢性胃炎患者随机分为克拉霉素治疗组和阿莫西林治疗组,抑酸剂选用泮托拉唑,两组联合的抗菌药均含左氧氟沙星,疗程6d。各组在治疗1周内和治疗后4-8 周分别检测Hp感染情况。结果含泮托拉唑、左氧氟沙星的三联方案Hp根除率为82.35%,克拉霉素治疗组Hp根除率与阿莫西林治疗组比较无显着性差异(84.62% vs 80.0%)。结论含泮托拉唑、左氧氟沙星联合克拉霉素或阿莫西林是安全有效的Hp根除方案。
??? 3.2 补救治疗方案
??? 庐山会议提出补救治疗的治疗原则为四联疗法(PPI+铋剂+两种抗生素)仍为首选。再次治疗应视初次治疗的情况而定， 尽量避免重复初次治疗的抗生素； 较大剂量甲硝唑(0.4tid)可克服其耐药，四环素耐药率低，两者价格均较便宜，与铋剂和PPI组成的四联疗法可用于补救治疗或再次治疗；呋喃唑酮耐药率低，疗效较好，但要注意不良反应；对于甲硝唑和克拉霉素耐药者应用喹诺酮类药如左氧氟沙星或莫西沙星作为补救治疗或再次治疗可取得较好的疗效。国内对喹诺酮类应用的经验甚少，选用时要注意观察药物的不良反应；治疗方法和疗程：各方案均为2 次/d，疗程7d或10d，对于耐药严重的地区，可考虑延长疗程至14d以增加Hp根除率，但不要超过14d。在治疗过程中必须密切观察药物的不良反应。
　　刘志为选取62例经抗Hp一线治疗后14C-尿素呼气试验证实Hp感染仍阳性的患者参与研究,将患者随机分为治疗组和对照组,治疗组34例,用左氧氟沙星、埃索美拉唑、阿莫西林三联疗法。对照组28例,用奥美拉唑、铋剂、阿莫西林、甲硝唑四联疗法。两组对再次治疗病例Hp根除率分别为85.29%、75%。结果表明左氧氟沙星、埃索美拉唑、阿莫西林三联疗法对Hp治疗失败后的Hp根除率与以铋剂为基础加质子泵抑制剂(PPI)的四联疗法对Hp的根除率接近,但用药简单,患者易于接受。所以新四联方案为安全有效的抗Hp的补救治疗方案。
　　3.3 十日序贯疗法
??? 序贯疗法是由意大利De Francesco医生等提出的根除Hp新方案。它指在5 天的诱导期中应用质子泵抑制剂(PPI)常规剂量2次/日,联合阿莫西林 1000mg, 2次/日。在接下来 的5天中,应用PPI常规剂量2次/日,替硝唑500 mg2次/日,和克拉霉素500 mg2次/日的三联治疗。文献报道序贯疗法治疗成功率较高。
　　 PhD等利用中英文检索词检索相关电子数据库,根据纳入标准入选了比较10天序贯疗法与标准三联疗法的Hp根除率的随机临床试验。结果Meta 分析纳入了10项随机对照研究,共2855例患者。10天序贯疗法明显优于7天或10天标准三联疗法,总的Hp根除率分别为93.5%、75.9%和79.4%,RR为1. 3(95% CI=1.19-1.28)和1.16(95% CI=1.10-1.23)。无论是溃疡性消化不良患者还是非溃疡性消化不良患者, 10天序贯疗法都能获得更高的Hp根除率,RR分别为1.16 (95% CI=1.10-1.23)和1.26(95% CI=1.19-1.33)结论10天序贯疗法明显优于7天或10天标准三联疗法,副作用无明显。然而序贯疗法大部分是在欧洲取得了良好的效果，但是在亚洲却未能取得一致结果。
　　Woo将158例Hp感染病人随机分为序贯疗法组（奥美拉唑20mg，阿莫西林1g，bid*5，接下来5天20mg 奥美拉唑，500mg克拉霉素，500mg 甲硝唑，bid）或者是以PPI为基础的三联疗法（20mg奥美拉唑，1g阿莫西林，500mg 克拉霉素，bid*7）。治疗结束后8周，观察结果发现10天序贯疗法与PPI三联疗法的根除率ITT分析分别为77.9%（60/77）和71.6%（58/81），P=0.361。PP 分析，他们的根除率分别为85.7% (60/70)和76.6%(58/76)，P=0.150。二者之间在不良反应发生率和依从性方面无明显区别。所以，10天序贯疗法并未比PPI三联疗法取得更好的根除率。
　　4.中西医结合治疗
??? 在辨证论治的基础上中西药合用对延缓西药的耐药性的产生、降低毒性和不良反应的发生率，防止其复发收到了满意的效果。黄配宜将240例患者随机分为2组，对照组120例，以西医三联疗法(胶态次枸橼酸铋、羟氨苄青霉素、甲硝唑)治疗；治疗组120例在对照组治疗基础上加服半夏泻心汤加味治疗。2 组疗程均为4周。临床总有效率治疗组为95.0%，对照组为83.3%，2组比较，差异有显着性意义。治疗组治疗后各项症状积分较治疗前显着降低。治疗后治疗组浅表性胃炎、萎缩性胃炎积分均较治疗前降低。Hp根治率:治疗组为93.3%，对照组为80.2%，2组比较，差异有显着性意义。因此，采用半夏汤心汤加味治Hp相关性胃炎属肝胃郁热型，能明显改善临床症状，提高Hp根除率。赵成花将80 例经胃镜检查确诊为慢性胃炎，随机分为两组，治疗组40例，对照组40例。两组均常规应用奥美拉唑、克拉霉素和阿莫西林，治疗组加用香砂六君子汤，比较两组疗效。结果显示治疗组总有效率为92%，对照组为75%。两组比较差异有显着性。所以，加用香砂六君子汤治疗症状消失快、Hp根除率高、复发率低，与常规治疗相比较更具优势。
?　　5.结语
　　近年来对Hp 的治疗研究已经取得了较大的进展，但是由于抗药性的出现，所以需要继续进行研究找出能够根除Hp感染的新疗法。为了找到有效治疗Hp感染的方法，应该首先阐明Hp的致病机制。
　　到目前为止，中医药方面对Hp感染治疗已经作了大量的试验，但仍不能从本质上解释中医药的真正治疗机理。所以，需要设计严格的科研设计及诊疗标准，并建立相对应的实验模型。通过中医治疗，能够显著的改善患者的临床症状及组织病理学检查，因此揭示了中医药治疗Hp相关性胃炎不仅对 Hp 的抑杀作用、减轻或削弱 Hp 的毒力上同西医有着近似的疗效，同时还可增强粘膜保护作用，但是在根除率上中医药较西药低。
　　对西医疗法中的一线、二线及序贯治疗方案的临床应用，仍需要大规模的汇总分析来指导。因此，要从多方面深入研究中医、西医及中西医结合对Hp感染治疗效果的影响。
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