提高孕早期药物流产完全流产率的几点体会

摘　要：

关键词：

      早孕期采用药物流产终止妊娠已有十多年历史，终止孕49天内的早孕成功率已达90%左右，现已在临床中广泛应用，因其安全有效、方便易行、痛苦较人工流产轻，越来越多的患者自愿选择药物流产的方式终止早孕，但经临床观察宫内残留、阴道出血时间长一直是困扰临床的一大难题。笔者在临床中收集了大量药物流产病例经过认真分析总结了一些经验体会，使药物流产的完全流产率大大提高。药物流产应用方便，可在家服药，不做手术，痛苦小，效果可靠，避免了手术流产的疼痛及发生某些并发症。
   1 对象的选择
   1.1 患者首先必须符合药物流产的适应症、自愿选择药物流产；停经在49日以内，临床确诊为早孕，年龄在40岁以下且自愿要求终止妊娠的健康妇女 ，考虑选择不宜行手术流产的高危妊娠，如产后、近期剖宫产后、近期人工流产术后、连续多次人工流产、子宫位置不正常、生殖道畸形、有子宫穿孔史、有盆腔脊柱肢体畸形而不能采取膀脱截石位；对手术流产有恐惧心理的妇女。身体状况良好，无禁忌证。所谓禁忌证包括：曾患、正患较重的全身性疾病，肝、肾功能不全，过敏体质，心脏病、高血压、贫血、哮喘、青光眼、妊娠期皮肤瘙痒及怀疑宫外孕、带宫内节育器妊娠、长期大量服药、每日吸烟10支以上、嗜酒等。
　　本文中的药物一律选用上海华联产的米非司酮25mg/片，米索前列醇200ug/片。服药时空腹、凉开水。米非司酮片为受体水平抗孕激素药，具有终止早孕、抗着床、诱导月经及促进宫颈成熟等作用，与孕酮竞争受体而达到拮抗孕酮的作用，与糖皮质激素受体亦有一定结合力。米非司酮片能明显增高妊娠子宫对前列腺素的敏感性。小剂量息隐序贯合并前列腺素类药物，可得到满意的终止早孕效果。
   1.2与停经天数相关  药物流产虽规定为孕49天以内，但经临床观察孕40天以内或B超提示妊娠囊<2cm者其完全流产率明显提高，流产后阴道出血也相应缩短。
   1.3与年龄、孕次相关  药物流产规定39岁以下即可采用，但临床发现年龄愈小、孕次越少对药物越敏感，多次妊娠者效果差，经过病例统计，35岁以上、30-35岁、30岁以下的3组人群比较其完全流产率有显著差异。医生应让药流前的女性了解一下药流的优缺点是非常有必要的，药流的优点是防止手术流产的疼痛及发生某些并发症，达到有孕止孕、无孕催经的目的。药流的缺点是某些女性在流产后阴道出血时间较长，少数人可能流产不全仍需手术清宫，甚至引起妇科的感染及不孕症的发生。
   2 服药方式
   2.1 与服药方法及服药途径相关  经临床总结最佳给药方法：米非司酮早晨50mg，12小时后25mg，连服2天，期间禁服其它任何药物，于第3天晨8点开始舌下含服米索前列醇200ug，每2小时含1片，共3片，每次含服时间15分钟以上，大部分患者在第2片后排出妊娠囊，此种给药方法优于其它任何一种。
   2.2 与服药剂量相关  一般情况常服用米非司酮6片，米索前列醇3片，但对患者如服药1周后按上述服药法重复服药一次，则完全流产率会大大提高，笔者总结了大量此类病例，凡二次用药者无一例宫内残留发生，同时缩短了流产后阴道流血的时间，效果良好，目前尚未发现有其他毒副作用，尤其在选择药物流产适应症上欠佳的患者来讲更适合二次用药。
   2.3 与流产后辅助用药相关  在服药第三天即舌下含服米索前列醇第二片后无论妊娠囊是否排除即可肌肉注射缩宫素20u，每日一次，共3天，同时服用生化汤或益母草类药物3-5天促进子宫收缩，从而更好地排除妊娠产物减少宫内残留的发生。
   2.4 与流产后护理有关   组织物排出后需在医院留察1小时，由医生确定是否排除了绒毛组织，从而决定是否辅助用药帮助绒毛排除，以增加药物的完全流产率；流产后2周内适当休息，吃富有营养食物，不做重体力劳动； 注意会阴清洁，阴道流血未净时禁盆浴及性生活 ；流产后的最初2～3天，阴道流血量一般相当于月经量或略多于月经量，若阴道流血量很多或持续不净要及时就诊处理。
  3  结果
     米非司酮配伍米索前列醇终止早孕已在国内外普遍开展，其用于早期妊娠有着良好的效果，能减轻患者痛苦，降低手术风险，是临床上终止早孕的有效手段之一，但宫内残留是不可避免的一大难题，对于服药12天以后的阴道出血如B超发现强光团或彩色血流信号应果断及时清宫，以免出血时间长导致生殖系统感染；在临床中如果严格掌握其适应症，尽量选择年龄小、孕次少、妊娠天数小的患者，同时辅助以促子宫收缩药，舌下含服、空腹给药、二次重复用药则会克服其缺点，使药物流产更好的发挥作用，更加广泛的应用于临床。
  4  讨论
     毕竟药物流产只是避孕失败后的补救措施，它会对女性身体造成伤害，医学家和伦理学家一致认为：更重要的是避孕，而且在避孕的过程中男性应该懂得爱护女性，主动分担一部分责任；女性则要主动学习掌握避孕方法，增强自己的承受能力，要从被动转向主动。
   自从米非司酮问世以来，使用最早而且最广泛的就是终止早孕，让一些女性免于手术刮宫。但药物流产的失败问题始终是困惑临床医生的一大难题，而能否在短期内再次选择药物流产也一直没有明确。米非司酮是一种抗孕酮药物，通过与孕激素受体结合而阻断孕激素的活性，使蜕膜变性坏死，释放内源性前列腺素而诱导流产。目前米非司酮已大量使用于妇科其它领域，但对其不良反应须经临床长期观察。总结、探讨一种以最小的药物剂量、最佳的给药方式解决孕早期药物流产是每一个妇产科医生长期的任务，但药物流产毕竟是避孕失败的补救措施，而非节育办法，作为妇幼保健工作者应把如何对育龄妇女进行计划生育、避孕措施的宣教放在首位，从而提高全民族育龄妇女的生殖健康水平。

                            参   考   文   献

1 商寿玲.舌下含服米索前列醇在无痛人工流产术中的作用.中国计划生育学杂志，2004(9)：548-550.
2 余艳红，胡茂兰，孙秀云.米非司酮配伍Misoprostol终止早孕440例临床观察.实用妇产科杂志,1994，10（1）:20-21.
3翁利驹，焦丽娅，康小奈，等.米非司酮配伍前列腺素终止早孕的子宫颈组织变化[J].中华妇产科杂志，1995，30(9)：5241.
4聂国卫，贺昌海，邵庆翔.等.米非司酮配伍米索前列醇终止早孕17523例的大规模引入性研究[J].中国临床药理学杂志，1999，15（5）：323.

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