对我院抗菌药物的不合理使用的分析探讨

2011年10月以来，我院根据《药品管理法》《抗菌药物临床应用指导原则》成立了临床“合理用药监督小组”和“合理用药技术指导小组”加强了药品的使用管理，为了促进合理用药，保障患者的用药安全经济有效。这里本着实事求是，结合我院2010年来，对抗菌药物临床使用进行整理归类，单就对我院门诊抗菌药物基药部分不合理的使用进行点评分析如下。
　　无指征的预防用药
　　从抽查的门诊处方发现，72%的都使用了抗菌药物，其中20%是无指征和预防性用药。如“感冒”、“高血压”、“过敏”、“糖尿病”、“头痛”、“咳嗽”、“骨质增生”等都分别不同的使用了头孢氨苄、阿莫西林、青霉素V钾，有的处方甚至还使用了限制药品（如美洛西林），把抗生素当成万能特效药。内科及儿科预防性应用抗菌药物的基本原则：①用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。②预防在一段时间内发生的感染可能有效，长期预防用药，常不能达到目的。③患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效，原发疾病不能治愈或缓解者，预防用药应尽量不用或少用。④通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。
　　根据抗菌药物应用的基本原则，若患者无细菌感染征象或未合并细菌感染，则无应用抗菌药物的指征，滥用抗生素不仅增加了患者的经济负担，而且还抑制了机体的正常菌群，不利于疾病的康复。
　　抗菌药物的选择不适宜
　　胃炎、消化性溃疡治疗，我院对胃炎及消化性溃疡的治疗，90%的处方都使用了抗生素，有40%的处方使用了对胃炎无适应证的抗菌药物，如头孢氨苄、头孢呋辛、头孢克洛、美洛西林、诺氟沙星等。对于一般胃炎，若无细菌感染，则无需使用抗生素。导致消化性溃疡的罪魁祸首是幽门螺杆菌（Hp），Hp感染与消化性溃疡的发病和复发密切相关，根治Hp不但可使溃疡愈合，还可以预防溃疡复发。以上抗生素对Hp无效。根据相关文献和基层医院基药使用的具体情况，若做清除Hp，建议使用阿莫西林10g口服、2次/日；甲硝唑04g口服、2次/日；奥美拉唑20mg口服、2次/日，疗程14天，或把奥美拉唑改为胶体果胶铋3粒/次，3次/日，抗生素阿莫西林、甲硝唑和奥美拉唑胶体果胶铋都具有抑制和杀灭Hp的作用，切记不要把胃炎当作一般细菌性炎症进行消炎，随意挑选单一抗生素来治疗Hp，这样做不但有害无益，还会给正规的抗Hp治疗带来抗药性困难。
　　头孢曲松钠用于急性扁桃体炎：急性扁桃体炎的致病菌多为溶血性链球菌，应首选青霉素钠，次选红霉素或第1代和第2代头孢菌素，对溶血性链球菌感染，第3代头孢菌素不如青霉素钠和第1代及第2代头孢菌素。
　　青霉素钠用于泌尿系感染（急性膀胱炎、尿道炎等），尿路感染最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌，其中以大肠埃希菌最为常见。青霉素钠为窄谱抗生素，对革兰阴性杆菌无效，不能用于尿路感染。应选用对革兰阴性杆菌有效的药物如奎诺酮类、磺胺类、第2代和第3代头孢菌素类。
　　频繁调换抗生素
　　从我院抽查的门诊处方中发现，对慢性疾病长期用药的患者，门诊处方每次开具2～3天的用药量，并且不断的更换抗生素种类，如第1次用阿莫西林克拉维酸钾，第2次又更换成头孢呋辛分散片，再次又换成青霉素V钾片。如此频繁更换抗生素将使各种抗生素维持在有效血药浓度的时间过短，低于有效血药浓度的时间过长。一般药物，欲达有效血药浓度需4～5个半衰期，并相对稳定于一定水平，才能发挥疗效，抗菌药物更应注意血药浓度，如此频繁调换，药物无法达到有效血药浓度，反而会使细菌产生耐药性，导致抗生素疗效明显降低。
　　抗生素用法不当
　　林可霉素用于静脉注射：林可霉素有神经肌肉阻滞作用，静脉注射可致呼吸抑制，心跳骤停和血压下降，有致死报道（我院1位职工曾经静脉注射林可霉素发生昏迷，经抢救脱险）。严禁静脉注射林可霉素。静滴时，每06～1g林可霉素需要>100～200ml输液稀释，滴注时间≥1小时，每8～12小时1次，如出现呼吸抑制，可用新斯的明和钙剂静脉注射进行缓解。
　　甲硝唑、制菌霉素用于阴道塞用：我院妇产科医生常把甲硝唑和制菌霉素的普通口服片剂用于阴道塞用，殊不知普通片剂与阴道栓剂从配方、配制工艺、给药方式到释药方式均不相同，栓剂进入阴道内，栓质在体温下即可融化，迅速释放出药物并能达到有效治疗浓度而起局部作用。将普通片剂做阴道栓使用，药物崩解所需条件不足，药物释出需要较长时间而不能迅速在局部形成有效药物浓度，而且片剂有一定的硬度和棱角，会损伤阴道黏膜，增加刺激性。建议把甲硝唑和制菌霉素的片剂改为阴道栓剂使用。
　　给药次数不合理：不按药代动力学和药效动力学相结合的原则给药，80%口服抗生素处方，无论半衰期长短，都是3次/日给药，（如头孢呋辛酯分散片，阿奇霉素等），头孢呋辛应2次/日给药，阿奇霉素血药半衰期较长，1次/日给药足够，给药次数过多，容易造成药物在体内蓄积而引起或加重不良反应。相反，静滴青霉素钠、美洛西林、头孢呋辛、头孢唑林等药物时，每天分2～3次给予的量却1次/日给予。这样用药无法保护有效血液浓度，达不到理想的治疗效果。头孢菌素类和青霉素类大多属时间依赖性药物，半衰期短，抗菌作用与药物浓度维持在最低抑菌浓度（MIC）以上的时间有关，一般增加给药次数，才能达到最好的疗效，其给药方案是将给药间隔时间缩短，一般3～4个半衰期给药1次，将每天用药总量分3～4次/日给予。
　　抗生素用量不足：口服阿莫西林，成人1～4g/日，分3～4次服，头孢呋辛，成人应250mg/日，2次/日，我院有的处方中阿莫西林成人075g/日，分3次服，头孢呋辛酯，成人125mg/次，2～3次/日或。这样药物达不到最低抑菌浓度，不但达不到治疗效果，反而使细菌容易产生耐药性。
　　溶媒选择不当：有的处方青霉素G用10%葡萄糖作溶媒（包括β内酰胺内的其他抗生素），青霉素G最适宜的pH 60～68偏离此pH值可加速青霉素G的水解，降低其疗效。临床上常用的10%葡萄糖，5%葡萄糖盐水其pH 32～35，而且葡萄糖是一种具有还原性的已糖，能催化青霉素G的水解，糖浓度愈高，催化剂水解愈强。因此不可作为青霉素G的溶媒，可选用注射用水或09%氯化钠作溶媒。

　抗生素的品种联用过多：从门诊处方中发现，两种以上的抗生素联用常见。个别处方甚至联用了4～5种抗生素，其中β类酰胺类抗生素联用竟达3种，这种不合理的联用不仅不能增加疗效，反而增加了不良反应和产生耐药性机会。
　　抗生素配伍不当
　　头孢曲松钠与地塞米松同用：我院医生经常用头孢曲松（包括青霉素钠、头孢唑啉、头孢呋辛、美洛西林等）与地塞米松同瓶静脉注射，根据药理得知头孢曲松等β内酰胺类抗生素容易引发过敏反应，地塞米松的抗过敏作用能掩盖这些抗生素初期的过敏反应，影响对病情的观察。并且地塞米松等糖皮质激素能降低机体的免疫功能，对病原体无抑制作用，反而影响治疗效果。再者，糖皮质激素具有药酶诱导作用，可加速β-内酰胺类抗生素在体内的排泄使其抗生素血药浓度降低，效果降低。
　　头孢曲松钠合用氨苄西林：头孢曲松钠和氨苄西林均为β内酰胺类抗生素，作用靶位相同，均为青霉素钠结合蛋白，对细菌细胞壁合成的早期阶段发生抑制作用，两药联用时，可因竞争共同的靶位青霉素钠结合蛋白而产生拮抗作用，甚至可诱导耐药菌株的产生，临床认为作用机制相同的抗菌药不宜联用，联用后不一定比单一使用疗效好，不但治疗效果达不到相加的作用，且可能增加不良反应。可单用头孢曲松钠或氨苄西林。
　　红霉素与维生素C、维生素B6、氨茶碱等同服：维生素C可使红霉素在胃内受到破坏，并产生不良臭味；维生素B6可使红霉素效果降低；红霉素为药酶抑制剂，与氨茶碱并用，可降低氨茶碱的肾清除率，易发生茶碱中毒。
　　诺氟沙星合用抗胆碱药（颠茄、如阿托品等）
　　诺氟沙星的胃肠吸收受pH值影响，胃液酸度降低时会减少其吸收。抗胆碱药（颠茄、阿托品等）能阻断M胆碱受体，抑制胃酸分泌，使胃肠道内的pH值升高，使诺氟沙星的吸收减少。另外，颠茄、阿托品等抗胆碱药物延迟胃排空，也同样会使诺氟沙星吸收减少。
　　以上所述，是对我院门诊部合不合理使用抗生素处方的点评分析。也是基层医院存在的普遍现象，应给予引起重视。抗菌药物的不合理使用，不仅浪费了有限的医药卫生资源，增加患者的经济负担，还易导致临床致病菌株和耐药菌株的增加，不但得不到预期的治疗效果，反而引起药物的不良反应，甚至出现药源性疾病，对人类及社会造成危害。要解决抗生素不合理使用的问题，就要遵循合理用药的原则。抗生素能用窄普，就不用广普；能用低级，就不用高级；能用一种，就不用两种；能口服可以治疗的就不打针，能打针就不输液。可用可不用的就坚决不用，一般感冒、过敏，无细菌感染指征的不能随意使用抗生素，不擅自凭经验使用抗生素。尽量不随意更换抗生素品种，避免预防用抗生素。制定科学合理的个体化治疗方案，避免过滥使用，做到有的放矢。