大面积脑梗死32例临床分析

摘　要：目的：探讨大面积脑梗死的临床特点、治疗方法及预后。方法：对32例大面积脑梗死患者的临床资料进行回顾性分析。结果：32例患者经过治疗，存活24例，死亡8例。结论：大面积脑梗死的病因主要为高龄且伴高血压、动脉粥样硬化、高血脂、糖尿病、冠心病、房颤等危险因素，临床表现多有意识障碍、肢体瘫痪、眼球凝视麻痹，并发症多，病情危重，预后差，应结合影像学早期诊断、合理治疗，降低病死率和致残率，改善预后。

关键词：大面积脑梗死；临床分析；治疗
　　大面积脑梗死是神经内科常见病之一，该病起病急，进展迅猛，病情危重，并发症多，病死率和致残率均高，为探讨其临床特点、治疗方法及预后，现对江苏省沭阳县仁慈医院2005年～2009年收治的32例大面积脑梗死病例报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：本组32例患者，入选标准均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，并经头颅CT或MRI确诊为大面积脑梗死[1]。其中男19例，女13例，年龄37～81岁，平均62.4岁，既往有高血压病史者28例，动脉粥样硬化20例，高脂血症17例，冠心病10例，糖尿病9例，风心病、房颤6例。
1.2  临床表现：所有病例均为急性起病，其中安静状态下起病17例，活动状态下起病15例。出现不同程度意识障碍者30例，其中嗜睡3例，昏睡6例，浅昏迷7例，中度昏迷10例，深昏迷4例；伴恶心、呕吐15例，失语13例，尿失禁16例，抽搐4例，肢体瘫痪32例，两眼球凝视麻痹18例，双瞳孔不等大6例，脑膜刺激征3例，合并中枢性高热24例，消化道出血6例，肺部感染11例，尿路感染8例。
1.3  影像学及实验室检查：所有患者均经头颅CT或MRI证实为大面积脑梗死，病灶位于额颞顶10例，顶颞枕8例，额颞6例，额顶3例，顶枕2例，额颞顶枕1例，颞叶2例，中线结构移位及脑室受压25例，出血性梗死6例，心电图提示心房颤动6例，ST—T改变14例，房性早搏3例，室性早搏2例，高血糖12例，高血脂21例。
1.4  治疗方法及预后：入院后30例患者经内科保守治疗，根据病情给予甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等脱水降低颅内压、减轻脑水肿，控制血压、血糖，并予清除自由基、改善脑循环、营养脑细胞，积极防治感染、消化道出血、水、电解质紊乱等并发症，存活23例，死亡7例，其中尿激酶溶栓治疗2例，颅内出血2例；另外2例经去骨瓣减压术，存活1例，死亡1例；存活的24例患者均遗留神经功能缺失症状，大部分生活不能自理。
2 讨论
  大面积脑梗死大多是由颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支完全性闭塞所致。其诊断标准目前尚不明确和统一，有学者认为梗死面积应直径大于4.0 cm或梗死面积波及两个脑叶以上，也有人认为梗死范围应大于同侧大脑半球1/2或者2/3的面积，还有人认为应以颈内动脉或/和大脑中动脉闭塞造成的梗死为限[2]。我国2000年全国脑血管病专题研讨会通过的脑卒中分型分期治疗建议草案规定为：大脑半球梗死超过1个脑叶（2个脑叶或以上），梗死直径在5 cm以上为大面积梗死。本文资料是按照我国标准。
　　大面积脑梗死是急性脑梗死的重症，多发生于60岁以上的老年人，病因以高血压病、动脉粥样硬化、高血脂、糖尿病、冠心病、房颤等为主要危险因素，本组患者平均年龄62.4岁，有高血压病史者28例，动脉粥样硬化20例，高脂血症17例，冠心病10例，糖尿病9例，风心病、房颤6例，充分显示出以上危险因素与大面积脑梗死的发生密切相关，早期有效控制高血压、高血脂、糖尿病可明显降低大面积脑梗死的发生率。
　　大面积脑梗死半数是在活动中发病，短时间内出现颅内压增高症状及意识障碍，神经功能缺失严重，酷似脑出血。本组患者在活动中发病15例，占46.8%，多伴有恶心、呕吐等颅内压增高症状，且均有神经功能缺失症状，发生意识障碍30例，占93.8%。而头颅CT及MRI检查能早期明确诊断，帮助合理治疗。
　　大面积脑梗死并发症多，本组患者发生消化道出血6例，肺部感染11例，尿路感染8例，癫痫发作4例，这些并发症对患者的病情和预后有明显的影响，应积极防治，以降低病死率。
　　大面积脑梗死发生后，引起脑细胞肿胀、脑水肿、脑结构移位而发生脑疝，可危及生命，根据临床及CT观察到脑水肿3～4 d达高峰，2周左右逐渐消退，因而急性期治疗应以脱水、降低颅内压为主，甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等多种脱水剂联合应用，效果较好，尤其是白蛋白，不良反应小，适合老年人使用。发病在6 h以内的大面积脑梗死，有溶栓适应证，可以考虑溶栓治疗，但疗效欠佳，本组溶栓2例，均发生颅内出血，所以支持近年来许多学者提出的大面积脑梗死应不用或慎用溶栓及抗凝治疗的观点。对幕上大面积脑梗死，伴有严重脑水肿、占位效应和脑疝形成征象者，应尽早行去骨瓣减压术，以降低病死率，此外，尚可通过氧自由基清除剂、钙拮抗剂、脑细胞活化剂、代谢调节等综合治疗，以改善脑神经功能，同时营养支持、纠正酸碱、水、电解质失衡，调节血压、血糖，以及高压氧、早期康复治疗等，来降低病死率和致残率，改善预后。
3 参考文献
[1] 中华医学会全国第四届全国脑血管病学术会议.脑血管疾病分类诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(2):371.
[2] 陈兴洲.皮质下脑梗塞的分类和命名[J].国外医学·脑血管病分册,1994,3(1):18. 本文链接：http://www.qk112.com/lwfw/yxlw/linchuangyixue/94704.html