脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血疗效观察

摘　要：目的：观察脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血的疗效。方法：将40例蛛网膜下腔出血患者分为两组，对照组予常规药物治疗，治疗组在常规的药物的治疗的基础上加用脑脊液置换术。结果：治疗组总有效率90.9%，对照组总有效率61.6%。治疗组和对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组疗效优于对照组。结论：脑脊液置换术可以显著提高疗效，值得进一步推广。

关键词：蛛网膜下腔出血；脑脊液置换术；治疗
　　蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔[1]，起病急、进展快，是神经内科常见的危重症之一。采用常规药物治疗的基础上加用脑脊液置换术，取得一定的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：2007年2月～2009年2月收治的蛛网膜下腔出血患者40例，均符合《神经病学》关于SAH的诊断标准[2]，其中男24例，女16例，年龄20～50岁，平均32岁，均在发病48 h内入院，以剧烈头痛、恶心、呕吐及其他局灶性神经功能缺损症状及体征为主要表现；经腰椎穿刺或头颅CT、MRI检查确诊为SAH，随机分为两组，治疗组（常规药物加脑脊液置换术）22例和对照组18例，两组在年龄、性别、病程等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2  方法：对照组绝对卧床休息，保持安静，保持大便通畅，密切监护神志瞳孔及生命征变化，根据病情予吸氧、降压、脱水、防治脑血管痉挛、神经营养药，急性期加用止血药静脉维持24～48 h，对于合并较大量脑内或脑室内血肿的病例，入院后即行微创颅内血肿清除术或侧脑室引流术以清除血肿并降低颅压。治疗组在此基础上加用腰穿脑脊夜置换法：第1次术前予20%甘露醇125 ml快速静脉滴注脱水，腰穿成功后测脑脊液（CSF）初压，然后缓慢放出脑脊液5～10 ml，注入生理盐水5～10 ml，留置5 min，缓慢重复上述操作2～3次，置换脑脊液20～25 ml，最后一次注入生理盐水5 ml，加地塞米松5 mg，使脑脊液总量减少5～10 mg，最后测CSF压力（终压）。一般2 d做1次，依病情决定置换次数，共3～6次，至脑脊液压力正常或颜色基本清晰为止。
1.3  观察项目：治疗前后头痛减轻程度、并发症的发生率及治疗时间等。
1.4  疗效判定：治愈：神智清楚，头痛完全缓解，脑膜刺激征转阴，CSF恢复正常，无明显并发症；显效：头痛基本消失，颈项稍有强直，CSF接近正常，并发症经及时处理后恢复良好；有效：头痛减轻，颈项稍有强直，CSF稍正常，并发症经及时处理后恢复差；无效：头痛、呕吐、颈项强直无明显减轻，出现再出血，脑疝等平重并发症。
1.5  统计学方法：显效率，总有效率比较用X2检验。
2 结果
　　两组临床疗效比较：见表1。治疗组、对照组的总有效率分别为90.9%、61.1%，治疗组和对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组疗效优于对照组。
表1  两组临床疗效比较

组别	例数	显效	有效	无效	总有效率（%）
治疗组 对照组	22 18	14 6	6 5	2 7	90.9 61.6

注：两组比较，P＜0.05
3 讨论
　　SAH是各类脑血管意外中起病最急者，无论原发性SAH还是继发性SAH，其治疗方法即控制继续出血，防治并发症。SAH患者的转归与其并发症有直接的联系，而这些并发症的发病率及严重程度则与出血部位、血液在蛛网膜下腔存留的时间密切相关。目前认为主要是蛛网膜下腔积血中的血小板释放大量的5-羟色胺、内皮素、缓激素等多种活性物质致脑血管痉挛（CVS），随后积血中释放的氧血红蛋白导致血管持续痉挛，长时间的血管痉挛必然导致脑组织发生严重缺血甚至引起脑梗死。出血后血细胞细胞碎片等对第四脑室诸孔的堵塞，脑底部、脑内、脑沟、脑池等处的血凝块及血液积聚，纤维蛋白、血红蛋白及活性物质对蛛网膜颗粒的堵塞，均会影响脑脊液的吸收和循环，加之蛛网膜下腔积血刺激脑膜引起脑膜的轻度炎性反应及脑水肿，既而可发生脑膜粘连，最终形成脑积水[3]，甚至脑疝形成。因此，能否尽早清除蛛网膜下腔中的积血是SAH治疗成败的关键。普通药物治疗对清除积血无直接作用，开颅手术亦难以清除积血，脑脊液置换术操作相对简单，有如下作用：①清除红细胞及其产物，减轻对脑膜的刺激，缓解头痛等症状；②清除血管活性物质，防止或减轻脑血管痉挛；③注入生理盐水，既使颅内压保持相对稳定，又能稀释血性脑脊液，且无不良反应；④注入地塞米松，可抗炎，减少渗出，防止蛛网膜粘连，减轻脑水肿；⑤可了解病情，指导脱水剂应用，并判断预后。
　　研究结果表明，脑脊液置换法在蛛网膜下腔出血的治疗中是积极的、有效的，对于迅速缓解症状及防治并发症具有重要的意义，且操作简便，无特殊实施要求，适合于基层医院开展。目前、许多学者已运用脑脊液置换术治疗结核性脑膜脑炎[4]，格林—巴利综合征[5]等，也取得了良好的效果。同时也需要注意，脑脊液置换术单次操作的时间较长，且需要反复进行，所以必须严格无菌操作，避免多次穿刺同一部位，防止感染、脑脊液漏及脑疝形成。
4 参考文献
[1] 王维治.神经病学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2001:148.
[2] 刘  鸣.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2005:175.
[3] 薛彦忠,郝培来,张  傲.蛛网膜下腔出血的早期病因学诊断和治疗[J].中华神经医学杂志,2004,37(5):312.
[4] 王仲琴,汪  燕.脑脊液置换术治疗结核性脑膜炎60例[J].陕西医学杂志,2002,31(11):1045.
[5] 陈喜恩.脑脊液置换治疗格林—巴利综合症2例报告[J].中华现代内科学杂志,2004,1(5):235. 本文链接：http://www.qk112.com/lwfw/yxlw/linchuangyixue/94843.html