急诊手术治疗跟骨骨折并发症分析

摘　要：目的：分析采取急诊手术方法治疗跟骨骨折的发生的并发症及预防措施。方法：回顾性分析急诊跟骨骨折切开复位内固定手术治疗64例76足跟骨骨折患者临床资料。结果：本组64例76足均随访4～9个月，术后功能评定优30足，良36足，可7足，差3足，优良率为86.84%。并发症发生率占全部76足的15足（19.74%），包括切口缘浅表坏死5足（6.58%），随访未见钢板外露，经口服抗生素、多次换药1～2个月后治愈；复位丢失4例（5.26%），为Sanders分型中的Ⅳ型，复位后因患者负重过早所致，导致距下关节炎；3例（3.95%）腓肠神经损伤，在取钢板时行神经松解后治愈；患足深部感染1例（1.32%），经口服抗生素、换药3个月取出内固定、清创后愈合。结论：急诊手术时规范操作，正确放置固定钢板，可减少跟骨骨折手术并发症发生率。

关键词：跟骨；骨折；急诊手术；并发症
　　跟骨骨折青壮年常见，占足部骨折的60%，如严重损伤后易遗留后遗症，致残率高。随着技术的发展，通过手术内固定复位治疗跟骨骨折逐渐增多，但手术并发症也逐渐显露，回顾分析贵州省遵义市第一人民医院急诊科2009年8月～2010年8月急诊跟骨骨折切开复位内固定手术治疗64例76足跟骨骨折患者临床资料，取得良好疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：本组2009年8月～2010年8月收治跟骨骨折患者64例（76足），男50例，女14例；年龄19～54岁，平均36.4岁；左足28例，右足34例，双足7例；伤后至手术时间为2～20 h。致伤原因为：车祸伤12例，高处坠落伤45例，其他原因致伤7例。所有病例均常规行CT检查，骨折按Sanders分型，Ⅱ型24足，Ⅲ型40足，Ⅳ型12足[1]。患者在入院后行止血、加压包扎、脱水处理后手术。 
1.2  手术方法：手术在持续硬膜外麻醉下进行，患者取侧卧位，止血带下手术。选择跟外侧“L”形切口，切开皮肤，皮下组织至跟骨骨膜，锐性骨膜下剥离，紧贴骨面向上至距下关节面，向前至跟骰关节。用3枚细克氏针钻入腓骨，距骨和骰骨后向上弯曲，骨撬撬拔塌陷的距下关节面，并内外侧挤压跟骨，恢复其高度和宽度，在C型臂X线机透视下查看Bohler、Gissane角，骨折复位满意时用克氏针临时固定骨折块，行跟骨钢板塑形，少数跟骨内侧骨折复位困难者，可在内侧作一小切口加以辅助复位。缝合伤口并行负压引流，术后48～72 h内拔管，石膏托外固定后，可用脱水剂消肿，抗生素5～7 d抗炎治疗。2～3周可拆线，1个月后去除石膏并进行适当的功能锻炼，3个月后逐渐负重后行走。
2 结果
　　本组64例76足术后均随访4～9个月，功能评定结果优30足，良36足，可7足，差3足，优良率为86.84%。并发症发生率占全部76足的15足（19.74%），包括切口缘浅表坏死5足（6.58%），随访未见钢板外露，经口服抗生素、多次换药1～2个月后治愈；复位丢失4例（5.26%），为Sanders分型中的Ⅳ型，复位后因患者负重过早所致，导致距下关节炎；3例（3.95%）腓肠神经损伤，在取钢板时行神经松解后治愈；患足深部感染1例（1.32%），经口服抗生素、换药3个月取出内固定、清创后愈合。
3 讨论
　　跟骨骨折大多是高处坠落及车祸所致，粉碎性骨折较多，易累及距下的关节面，采用传统保守手法复位治疗跟骨骨折，解剖复位欠佳，出现足跟高度丢失等后遗症，致残率高达30%。随着新材料的出现，手术方式的变化，手术复位治疗跟骨骨折逐渐增多，其并发症也受到重视，本组64例病例均采用急诊跟骨骨折切开复位内固定手术治疗，本组64例76足术后均随访4～9个月，功能评定结果优30足，良36足，可7足，差3足，优良率为86.84%。由于加强术前准备和术后处理，手术效果良好。并发症发生率占全部76足的15足（19.74%），包括切口缘浅表坏死5足（6.58%），随访未见钢板外露，经口服抗生素、多次换药1～2个月后治愈；复位丢失4例（5.26%），为Sanders分型中的Ⅳ型，复位后因患者负重过早所致，导致距下关节炎；3例（3.95%）腓肠神经损伤，在取钢板时行神经松解后治愈；患足深部感染1例（1.32%），经口服抗生素、换药3月取出内固定、清创后愈合[2]。手术解剖清楚，正确放置固定钢板，术后负压引流对预防感染意义重大，早期功能锻炼，可减少跟骨骨折手术并发症发生率。手术中治疗及术后预防应注意，患足肿胀明显时，术前应用脱水剂消肿治疗，避免水泡形成，已有水泡者，应延期不进行急诊手术。手术选用外侧“L”形切口，足部切口位于足背皮肤和足底皮肤交界处，对皮肤血供影响小；手术时避免直接损伤腓肠神经。应用克氏针固定显露骨折，避免反复牵拉局部皮肤致血运障碍、皮肤坏死。Sanders Ⅳ型跟骨骨折，跟骨距下关节面塌陷较多，创腔大的采用植骨治疗，利于固定的稳定，术后可早期功能锻炼。但术后患足负重活动不能过早，易导致跟骨塌陷，高度丢失，创伤性关节炎，一般要12周才能负重行走。
　　总之，手术跟骨关节内骨折治疗，严格把握急诊手术时机，注意围手术期处理，正确放置固定钢板，早期功能锻炼，就能减少并发症，满足患者急诊手术的心理。
4 参考文献
[1] 张世民,李海丰,黄轶刚.骨折分类与功能评定[M].北京:人民军医出版社,2008:32.
[2] 李山珠,俞光荣,梅  炯,等.跟骨骨折围手术期的处理[J].骨与关节损伤杂志,2003,18(4):243. 本文链接：http://www.qk112.com/lwfw/yxlw/linchuangyixue/95041.html