足第一跖骨颈截骨结合中医手法治疗拇外翻

摘　要：目的：探讨足第一跖骨颈截骨结合中医手法治疗拇外翻的疗效。方法：在改良的Mitchell截骨术的基础上不用内固定，关闭伤口后弹力绷带捆扎踇趾维持术中矫正角度，早期下床负重。结果：本组26例38足，随访12～48个月，优26足，良10足，差2足，优良率为95%。与术前比较，拇外翻角平均矫正（16.3±2.2）°，第1、2跖骨间夹角平均矫正（4.1±1.8）°。无截骨处愈合不良、拇内翻、感染。结论：改良的Mitchell截骨术与中医手法相结合能提高治疗效果，避免内固定，减少住院费用。中医手法结合到手术中，采用动静结合的术后外固定方式，能早期下床负重，有利于患者早期功能恢复。

关键词：拇外翻；Mitchell截骨；外固定
    拇外翻手术方法多达200余种，目前的手术方式重点强调截骨内固定、术后石膏外固定的方法，由于内固定物费用较大，而大部分内固定物的取除需要再次手术，故内固定的手术方式有一定的局限性^[1]。自2010年1月～2011年11月，运用在改良的Mitchell截骨术的基础上，不用内固定截骨面，联合中医手法治疗拇外翻26例38足，取得了满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料：本组共26例（38足），为2010年～2011年在葛洲坝中心医院住院的拇外翻患者，无严重糖尿病、严重类风湿性足、神经损伤、跖趾关节形成骨性关节炎以及急性感染性疾病，其中男7例，女19例，平均年龄40.5岁，多伴拇囊炎、足底胼胝体疼痛。合并跖骨头下胼胝体疼痛22例，X线检查：HAV角20°～45°，平均32.5°，IMA角9°～16°，平均12.5°。均有跖骨头内侧骨赘增生。

1.2  治疗方法：硬膜外麻醉，患侧大腿使用气压止血带，在拇跖关节及第一跖骨背内侧做弧形切口，长约4 cm，保护表浅血管神经及伸趾肌腱，深筋膜下游离皮瓣，“Y”形切开关节囊，进入第一、二跖骨间隙，切除第一跖骨头内侧增生的骨赘及滑囊，显露第一跖骨头后在关节面下约2 cm处完全截骨，截骨时向跖侧倾斜角度范围在5°～1O°，截骨后根据第1、2跖间角的情况决定截骨远端移动的大小，第1、2跖间角低于12°外移3～4 mm，第1、2跖间角大于12°则外移5～6 mm，最后重建足横弓将截骨远端向跖侧移位约2 mm，不用螺钉固定截骨面，关闭伤口后再用绷带卷成直径为2 cm的趾垫，置于1、2趾蹼之间用以维持矫正拇趾的角度，将绷带从第1、2趾蹼间夹垫，通过踝关节作“8”字形包扎，将拇趾固定在内翻位，约5°～10°，然后用宽胶布从足背内侧通过第1、2趾蹼间，绕过足底内侧到足背作“8”字形，加强拇趾的内翻位的固定。术中可用C型臂监视手术效果，若不满意可随时调整。

1.3  术后处理：术后第3天开始下地负重，术后2周拆线出院。直至6～8周X线片提示截骨端临床愈合后去除绷带，开始锻炼拇趾关节，以免术后的粘连引起关节功能障碍。所有患者术后当天、术后1个月、术后3个月及术后6个月、术后12个月复查X线片了解足恢复情况。

2 结果

    本组均获随访，时间12～48个月。采用Maryland评分系统。满分100分，须具备以下方面：①拇跖趾关节无疼痛，总分40分；②拇跖趾关节和趾间关节活动正常，总分15分；③关节稳定，总分10分；④外观良好，包含IMA和HVA角度的恢复，总分15分；⑤日常生活和体育活动不受限，总分10分；⑥穿鞋不受限，总分10分。评分为90～100分者为优，80～89分者为良，70～79分者为可，70分以下为差。本组优26足，良10足，差2足，优良率95%。与术前比较，HVA平均矫正（16.3±2.2）°，IMA平均矫正（4.1±1.8）°。均未出现骨髓炎、骨不连以及切口不愈合等并发症。

3 讨论

    拇趾外展外翻畸形是足部常见的结构性畸形，主要病理是足拇趾向外倾斜，第一跖骨内翻；第一、第二跖骨间夹角增大，跖拇关节半脱位；拇囊炎、拇内收肌及外侧关节囊过分紧张等，治疗方法多达200余种，但目前尚无一种术式能完全同时解决拇外翻的所有病理变化，并且术后畸形常复发，大多数方法需要内固定与之配合，一般需要住院4～6周，大大的延缓了患者住院周期^[2-4]。

    Mitchell手术是经典的横断矫形截骨手术，适应于HVA＜35°，IMA＜16°的患者，但此手术存在第一跖骨短缩，改变了跖趾部分的负重功能，截骨后出现背侧移位，从而导致其他跖骨痛，并且手术操作也比较复杂、术后需应用石膏外固定，延迟足趾功能锻炼时间等缺陷^[5]。改良后的Mitchell术式矫正了第一跖骨内翻，更重要的在于矫正畸形而不破坏足拇指的生物力学功能，重建了足横弓，恢复了拇指的负重功能^[1]。我们在保持原改良Mitchell手术优点基础上结合中医手法治疗拇外翻，沿袭了改良Mitchell单切口，减少手术创伤的优点的同时，斜行截骨不使用内固定，保留拇收机，维持前足生物力学结构，降低术后转移性跖骨痛的发生率同时减少患者住院费用。

    根据“筋束骨、筋骨并重”的理论、足部解剖及生物力学角度，在保持内外上下两对肌群的平衡的基础上，加上趾蹼垫、“8”字绷带包扎等生物固定，保持对骨折端的一个静力稳定，再通过患者下地，全足着地，拇趾抠地等动作，使拇长、短伸肌、拇长、短屈肌对截骨断端产生的一个压力，通过“筋”来达到束骨的目的，动静相结合，不仅保持截骨端稳定，并且是促进骨折愈合的有力因素，使得患者术后早期下床负重得以理论依据支持；本组22例患者未发生1例转移性跖骨痛、骨不连及切口不愈合等并发症。

    手术中我们选择了保留拇收机，拇内收肌却是维持前足横弓稳定的唯一动力性结构，破坏了拇内收肌必然出现前足横弓结构受到破坏，因此头下斜形截骨应注意保留拇收机^[6]。特别注意的是，第1跖骨内侧骨赘切除范围不能超过第1跖骨头的矢状沟，若太多有发生拇内翻可能，我们主张2.5～3 mm即可^[7]。

    本组手术方式使改良的Mitchell术式操作更加简单，手术中中医手法辅助复位，避免了内固定，采用动静结合的术后外固定方式，避免了石膏固定方式，即减少了患者治疗费用，又能早期下床负重，治疗效果明确，是一种值得推荐的方法。

4 参考文献

[1] 田  伟.积水潭实用骨科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:338.

[2] Garcia-Bordes L,Jimenez-Potrero M,Vega-Garcia J,et g first metatarsal osteotomy and resection arthroplasty of the first MPJ in the treatment of first ray insufficiency associated with degenerative hallux val-gus[J].Foot Ankle Surg,2010,16(3):132.

[3] 姜会庆,袁斯明,孙东燕,等.微创手术矫正足拇外翻畸形[J].中国美容整形外科杂志,2008,19(3):193.

[4] 王正义.足踝外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:455.

[5] 卢世璧,王继芳.坎贝尔骨科手术学[M].第10版.济南:山东科技出版社,2005:3742.

[6] 温建民,桑志成.小切口手法治疗拇外翻临床研究附535例(986足)研究报告[R].第五届整脊医学学术会议论文集,2009,7(1):259.

[7] 李  鉴,吴继昆.改良Mitchell手术加拇外翻矫形器治疗拇外翻疗效分析[J].Chinese J Trad Med Traum & Orthop,2009,17(1):7. 本文链接：http://www.qk112.com/lwfw/yxlw/linchuangyixue/95982.html